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肾结核合并肾积水个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李女士，45岁，汉族，已婚，农民，因“尿频、尿急、尿痛3个月，加重伴右侧腰背部胀痛1周”于202X年X月X日入院。既往有高血压病史5年，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认结核病史及结核患者接触史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。

（二）现病史

患者3个月前无明显诱因出现尿频症状，每日排尿约15-20次，夜间排尿4-5次，伴尿急、排尿时尿道灼痛，无肉眼血尿、腰痛，无畏寒、发热。在外院就诊，查尿常规示“白细胞+++，红细胞+，尿蛋白+”，诊断为“尿路感染”，予“左氧氟沙星注射液0.5givgttqd”抗感染治疗2周，症状无明显缓解。1周前患者出现右侧腰背部持续性胀痛，活动后加重，伴低热，体温波动于37.5-38.0℃，夜间盗汗明显，近3个月体重下降约5kg，为进一步诊治来我院，门诊以“右肾占位？尿路感染”收入泌尿外科。

（三）体格检查

入院时生命体征：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右侧上腹部轻压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及；右侧肾区叩痛阳性（+），左侧肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：入院当日查尿常规示“白细胞3+（500/μl），红细胞1+（25/μl），尿蛋白1+（0.3g/L），尿糖阴性，尿pH5.5”；尿沉渣找抗酸杆菌2次均为阳性；尿培养结果示“无普通细菌生长，结核分枝杆菌培养阳性”。血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞65%，血红蛋白115g/L，血小板230×10?/L。肝功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）38U/L，总蛋白65g/L，白蛋白33g/L（正常参考值35-50g/L）。肾功能：血肌酐132μmol/L（正常参考值44-106μmol/L），尿素氮8.5mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸360μmol/L。血沉（ESR）35mm/h（正常参考值0-20mm/h）；结核菌素试验（PPD）强阳性（硬结直径18mm，伴水疱）。

影像学检查：胸部CT示“双肺野清晰，未见明显结核病灶及占位性病变”。腹部B超示“右肾大小约11.5cm×5.8cm，肾实质回声不均匀，内见多个无回声区（最大约2.0cm×1.5cm），肾盂分离约3.5cm，提示右肾结核伴中度肾积水；左肾大小约10.0cm×5.0cm，实质回声均匀，肾盂无分离，未见明显异常”。静脉肾盂造影（IVP）示“右肾肾盂肾盏变形、破坏，造影剂排泄延迟（较左肾延迟约15分钟），右侧输尿管上段扩张；左肾肾盂肾盏显影正常，排泄通畅”。肾脏CT增强扫描示“右肾实质内多发低密度灶，部分病灶伴点状钙化，肾盂扩张，肾皮质变薄（最薄处约0.3cm），提示右肾结核并中度肾积水，右侧输尿管上段结核可能性大”。

（五）入院诊断

结合患者症状、体征及辅助检查，入院后3天明确诊断为：1.右肾结核合并中度肾积水；2.右侧输尿管上段结核；3.高血压2级（中危）。

二、护理问题与诊断

依据患者病情评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确立以下护理问题与诊断：

（一）疼痛：右侧腰背部胀痛与肾结核病灶刺激肾包膜、肾积水导致肾内压力增高有关

诊断依据：患者主诉右侧腰背部持续性胀痛，活动后加重，视觉模拟疼痛评分（VAS）6分；体格检查示右侧肾区叩痛阳性（+）；B超及CT提示右肾中度肾积水、肾实质破坏。

（二）有感染加重的风险与结核分枝杆菌持续感染、尿路梗阻致尿液潴留有关

诊断依据：患者有尿频、尿急、尿痛膀胱刺激征，低热（T37.8℃）、盗汗；尿常规示白细胞3+，尿沉渣找抗酸杆菌阳性，结核分枝杆菌培养阳性；B超提示右肾积水，尿路排泄不畅。

（三）排尿形态异常：尿频、尿急与结核分枝杆菌侵犯膀胱黏膜引发膀胱刺激征、尿路梗阻有关

诊断依据：患者每日排尿15-20次，夜间排尿4-5次，伴尿急、尿痛；尿常规示白细胞及红细胞升高，尿结核分枝杆菌阳性；IVP提示右侧输尿管上段扩张，尿路