肾癌合并高血压个案护理 (2).docxVIP

肾癌合并高血压个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，58岁，已婚，汉族，退休工人，于2025年3月10日因“间断性腰痛3个月，发现血压升高2周”入院。患者既往有高血压病史8年，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制情况不稳定，波动在140-165/90-105mmHg之间；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，吸烟史30年，每日约10支，偶有饮酒史，家族中父亲患有高血压，母亲身体健康，无恶性肿瘤家族史。

（二）现病史

患者3个月前无明显诱因出现腰部钝痛，以右侧为主，呈间断性发作，休息后可稍缓解，未引起重视，未进行特殊治疗。2周前在社区卫生服务中心体检时发现血压升高，最高达170/110mmHg，当时社区医生调整降压药物为“硝苯地平缓释片20mgbid+缬沙坦80mgqd”，服药后血压仍控制不佳，且腰痛症状较前加重，夜间偶有痛醒情况。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊完善泌尿系超声检查提示“右肾占位性病变，大小约4.5cm×5.2cm”，门诊以“右肾占位、高血压3级（很高危）”收入我科。

患者自发病以来，精神状态尚可，食欲略有下降，睡眠受腰痛影响较差，每晚睡眠时间约5小时，大小便正常，近3个月体重减轻约3kg。

（三）入院体格检查

生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压162/103mmHg，身高172cm，体重65kg，BMI21.9kg/m2。

一般情况：神志清楚，精神尚可，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻道通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界无扩大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。右侧肾区叩击痛阳性，左侧肾区无叩击痛。

脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称有力。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查

（1）血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65.2%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白132g/L，血小板计数235×10?/L，各项指标均在正常范围。

（2）尿常规：尿蛋白（+），尿红细胞1-3个/HP，尿白细胞0-2个/HP，尿糖阴性，尿酮体阴性，尿比重1.020。

（3）肾功能：血肌酐115μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），血尿素氮7.8mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），尿酸420μmol/L（正常参考值155-428μmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）72ml/（min?1.73m2）（正常参考值≥90ml/（min?1.73m2）），提示肾功能轻度受损。

（4）电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L，血磷1.1mmol/L，均在正常范围。

（5）血脂：总胆固醇5.6mmol/L（正常参考值＜5.2mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L（正常参考值＜1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L（正常参考值＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L（正常参考值＞1.0mmol/L），提示总胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白胆固醇轻度升高。

（6）肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.3ng/ml（正常参考值＜5ng/ml），甲胎蛋白（AFP）3.1ng/ml（正常参考值＜20ng/ml），糖类抗原19-9（CA19-9）18U/ml（正常参考值＜37U/ml），肾特异性标志物碳酸酐酶Ⅸ（CAⅨ）阳性，提示肾肿瘤相关指标异常。

影像学检查

（1）泌尿系增强CT：右侧肾脏中上极可见一大小约4.8cm×5.5cm的类圆形软组织密度影，边界尚清，增