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肾结石合并肾积水个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，男性，48岁，已婚，职业为建筑工人，于202X年X月X日因“左侧腰腹部疼痛3天，加重1天”入院。患者身高175cm，体重72kg，BMI23.5kg/m2，无吸烟、饮酒史，否认药物过敏史。既往有高血压病史5年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，2次/日），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现左侧腰腹部持续性绞痛，呈阵发性加剧，疼痛沿左侧腹股沟区放射至会阴部，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，共呕吐3次，每次量约100-150ml，无咖啡样物及鲜血。发病初期自行口服布洛芬缓释胶囊（0.3g/次），疼痛稍有缓解，但持续约2小时后再次加重。1天前疼痛加剧，VAS疼痛评分达8分，无法站立及平卧，伴尿频、尿急，无排尿困难及尿潴留，无发热、寒战，无腹泻、黑便，遂来我院急诊就诊。急诊查腹部B超提示“左肾中度积水，左输尿管上段结石”，为进一步治疗收入泌尿外科。

（三）身体评估

入院时生命体征：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/95mmHg（因疼痛应激高于平日水平）。神志清楚，急性病容，痛苦面容，强迫屈膝侧卧位。皮肤黏膜无黄染、皮疹，弹性正常。左侧肾区饱满，肾区叩击痛（+），左侧腰腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张；右侧肾区无叩击痛，腹部其余部位无压痛。肠鸣音正常，约4次/分，无移动性浊音。双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查

影像学检查：腹部B超（急诊，202X年X月X日）示左肾大小约11.2cm×5.8cm，集合系统分离约2.5cm（提示中度肾积水），左输尿管上段扩张，内探及一大小约1.2cm×0.8cm的强回声光团，后伴声影，右侧肾、输尿管及膀胱未见明显异常；腹部CT平扫（入院当日）示左输尿管上段结石（大小同B超），左肾中度积水，肾实质厚度约1.8cm（正常约2.0-2.5cm），未见明显萎缩，双侧输尿管中下段及膀胱未见结石或占位。

实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞计数11.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78%（正常参考值50-70%），红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L；尿常规（入院当日）：尿红细胞（+++），尿白细胞（+），尿蛋白（±），尿pH值6.0，尿比重1.020；肾功能（入院当日）：血肌酐115μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮7.8mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），尿酸380μmol/L（正常参考值155-428μmol/L）；电解质（入院当日）：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L，均在正常范围。

疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估，入院时VAS评分8分（重度疼痛）；焦虑评估：采用焦虑自评量表（SAS）评估，入院时SAS评分58分（中度焦虑）。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：左侧腰腹部绞痛

相关因素：左输尿管结石刺激输尿管黏膜引发痉挛，左肾中度积水导致肾包膜牵拉。

诊断依据：患者主诉左侧腰腹部持续性绞痛，阵发性加剧，VAS评分8分；左侧肾区叩击痛（+）、腰腹部压痛（+）；强迫屈膝侧卧位以缓解疼痛。

（二）排尿异常：血尿、尿频

相关因素：输尿管结石摩擦黏膜导致黏膜损伤出血，结石刺激膀胱三角区引发尿频。

诊断依据：尿常规示尿红细胞（+++）；患者主诉尿频，日间排尿次数约8-10次（正常约4-6次）；无尿痛、尿潴留。

（三）焦虑

相关因素：疼痛持续不缓解，担心结石无法排出、治疗效果及疾病对工作的影响。

诊断依据：患者表现为烦躁、频繁询问病情，SAS评分58分；主诉“害怕疼痛一直持续，担心影响以后干活”；夜间入睡困难，需家属陪伴。

（四）知识缺乏：缺乏肾结石预防及自我护理知识

相关因素：患者首次发病，未接受过肾结石相关健康宣教；文化程度为初中，获取健康知识渠道有限。

诊断依据：患者询问“以后还会得结石吗？”“平时吃什么能预防？”；入院前未规律饮水（每日饮水量约1000ml），喜饮浓茶、食用菠菜；不清楚结石排出后的复查时间。

（五）潜在并发症：泌尿系统感染加重、肾功能进一步恶化

相关因素：结石梗阻导致尿液引流不畅，易滋生细菌；肾积水持续存在可压迫肾实质，影响肾功能。

风险依据：血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高（提示轻度