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手足口病合并脑炎个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患儿，男，1岁2个月，体重10kg，于202X年X月X日因“发热伴手足皮疹3天，呕吐、精神差1天”入院，住院号XJ202X0XXX。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童一致，按时完成预防接种（卡介苗、乙肝疫苗、脊灰疫苗等），无药物过敏史，无传染病接触史，父母身体健康，非近亲结婚，家族中无遗传病史。

（二）主诉与现病史

患儿3天前无明显诱因出现发热，初始体温38.2℃，后逐渐升高至39.5℃，发热无明显规律性，伴双手、双足散在红色斑丘疹，部分转为疱疹，疱疹内液清，无瘙痒、疼痛表现。家长自行给予“小儿氨酚黄那敏颗粒”口服（具体剂量不详），体温可暂时降至38℃左右，但易反复。1天前患儿出现呕吐，非喷射性，每日3次，每次呕吐物为胃内容物，量约50-100ml，无咖啡样物及胆汁样物，同时伴随精神差、嗜睡，偶有烦躁哭闹，进食量较前减少约1/2，尿量减少（每日约300ml，较平时减少1/3），无抽搐、呼吸困难、皮疹破溃等情况。为进一步诊治，家长带患儿至我院门诊就诊，门诊查血常规示白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞比例78%，淋巴细胞比例20%，C反应蛋白28mg/L，门诊以“手足口病合并脑炎？”收入我科。

（三）既往史与个人史

患儿既往体健，无心脏病、肾脏病、神经系统疾病等基础疾病史，无手术、外伤史，无输血史。个人史方面，患儿4个月会抬头，8个月会坐，1岁会走，目前能说简单叠词（如“爸爸”“妈妈”），饮食以奶粉、辅食（粥、面条、蔬菜泥）为主，每日奶量约500ml，辅食约200ml，睡眠规律（每日12-13小时）。

（四）体格检查

生命体征：体温38.9℃，脉搏130次/分，呼吸32次/分，血压85/55mmHg，经皮血氧饱和度（SpO?）96%（自然空气下）。

一般情况：神志嗜睡，格拉斯哥昏迷评分（GCS）13分（睁眼反应4分，语言反应5分，肢体运动4分），精神萎靡，发育正常，营养中等，被动体位，查体欠合作。全身皮肤弹性可，无黄染、出血点，无明显脱水貌。

皮肤黏膜：双手掌、足底、指（趾）间可见散在直径2-3mm的红色斑丘疹及疱疹，疱疹壁薄，内液清亮，无破溃、渗液；口腔颊黏膜、舌尖部可见2-3个直径约2mm的疱疹，周围有红晕，无溃疡；肛周皮肤无皮疹，全身皮肤无水肿、瘢痕。

头部：头颅无畸形，前囟平软，张力不高（前囟未闭，约0.5cm×0.5cm），眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻腔通畅，无异常分泌物；咽部充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈抵抗阳性，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿块。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音；双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音；心率130次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分，无移动性浊音，未触及包块。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形；四肢无畸形，关节活动自如，肌力、肌张力正常（上肢肌力4级，下肢肌力4级）；无杵状指（趾），甲床红润。

神经系统：克尼格征（Kernig征）阳性，布鲁津斯基征（Brudzinski征）阳性，巴宾斯基征（Babinski征）阳性；腹壁反射、膝反射正常引出，无病理反射亢进或减弱。

（五）辅助检查

血常规（入院当日门诊）：白细胞计数15.6×10?/L（参考值4.0-12.0×10?/L），中性粒细胞比例78%（参考值40%-75%），淋巴细胞比例20%（参考值20%-50%），血红蛋白125g/L（参考值110-130g/L），血小板计数280×10?/L（参考值100-300×10?/L），C反应蛋白28mg/L（参考值0-10mg/L），提示细菌感染或病毒感染合并细菌感染可能。

血生化（入院当日）：葡萄糖6.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），轻度升高，考虑应激状态所致；钾3.5mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），钠135mmol/L（参考值137-147mmol/L），氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），钙2.2mmol/L（参考值2.2-2.7mmol/L），尿素氮3.5mmol/L（参考值1.8-7.1mmol/L），肌酐35μmol/L（参考值27-62μmol/L），谷丙转氨酶25U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶3