手足癣合并脱屑护理查房记录 (2).docxVIP

手足癣合并脱屑护理查房记录

一、病史简介

（一）一般资料

患者李某，女性，45岁，家政服务人员，于2025年3月10日因“双足红斑、水疱伴脱屑3月余，双手出现类似症状1月，加重伴瘙痒5天”入院。入院时意识清楚，精神尚可，自主活动能力正常，饮食规律，睡眠因瘙痒受影响（每晚入睡时间延迟1-2小时，夜间易醒2-3次）。

（二）主诉

双足红斑、水疱伴脱屑3月余，双手类似症状1月，加重伴明显瘙痒5天。

（三）现病史

患者3月前无明显诱因出现双足不适，初始为足底、足侧缘散在米粒大小透明水疱，伴轻微瘙痒，未予重视。1周后水疱部分破溃，破溃处出现白色鳞屑，脱屑面积逐渐扩大，累及足底约3cm×4cm区域，自行在药店购买“克霉唑乳膏”外用，每日1次，用药1周后瘙痒稍有缓解，但脱屑未改善，且停药后症状反复。2月前双足水疱再次增多，部分融合成黄豆大小，破溃后基底潮红，偶有少量淡黄色渗液，瘙痒加重，影响日常行走（长时间站立或行走后足底皮损处有刺痛感）。

1月前患者双手手掌、指缝开始出现类似症状，初始为指缝浸渍发白，伴轻微脱皮，随后手掌出现散在红色斑疹，逐渐出现白色鳞屑，脱屑区域以掌心为中心，面积约2cm×3cm，接触洗涤剂（如洗洁精、洗衣粉）后瘙痒及脱屑加重。5天前患者因家中清洁任务较重，频繁接触水及洗涤剂后，双手、双足症状明显加重：双足水疱数量增至10-12个，部分破溃后渗液增多，脱屑面积扩大至足底5cm×6cm、足侧缘3cm×4cm；双手掌脱屑面积扩大至4cm×5cm，指缝浸渍发白明显，瘙痒剧烈（视觉模拟评分VAS7分），夜间无法正常入睡，遂来我院皮肤科就诊。

门诊查体后行双足、双手皮损处真菌镜检，结果提示“双足皮损处可见菌丝及孢子（+），双手皮损处可见菌丝（+）、孢子少量”，门诊以“手足癣（水疱鳞屑型）合并中度脱屑”收入院。入院后完善相关检查，暂予“3%硼酸溶液湿敷（双足破溃处）、联苯苄唑乳膏外涂（双手及双足未破溃处）、氯雷他定片口服（止痒）”治疗，待进一步评估后调整方案。

（四）既往史

患者既往有“原发性高血压”病史5年，规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制稳定（入院时血压135/85mmHg）；无糖尿病、冠心病等慢性病史；无肝炎、结核等传染病史；无手术、外伤史；无输血史；对“青霉素”过敏（20岁时因扁桃体炎注射青霉素后出现皮疹，经抗过敏治疗后缓解）；无食物过敏史。

（五）个人史

生于本地，长期从事家政服务工作，每日需清洁厨房、卫生间（接触水、洗洁精、消毒液时间约4-5小时），习惯穿塑料拖鞋（透气性差），个人毛巾、脸盆未与家人分开使用。无吸烟、饮酒史，无长期服药史，无疫区旅居史。

（六）家族史

母亲有“足癣”病史10余年，父亲及子女无皮肤病病史，无遗传病家族史。

二、护理评估

（一）入院时一般情况评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，心率82次/分，节律整齐。

全身状况：身高160cm，体重62kg，BMI24.2kg/m2（正常范围）。意识清楚，语言表达流利，营养状况良好，皮肤黏膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。四肢关节活动正常，无水肿、畸形。

睡眠与饮食：入院前5天因瘙痒每晚入睡时间约23:00-00:00，睡眠时长约4-5小时，夜间易醒；饮食正常，每日主食约200g，蔬菜300g，蛋白质50g，无挑食、偏食习惯，饮水量约1500ml/日。

排泄：大小便正常，每日排便1次，无便秘、腹泻；每日排尿4-5次，尿量约1500ml/日，尿液颜色、性状正常。

（二）专科护理评估（皮肤黏膜评估）

双足评估：

足底：足底中部及足跟部可见弥漫性淡红色斑疹，斑疹上散在10-12个米粒至黄豆大小水疱，其中5个水疱已破溃，破溃处基底潮红，有少量淡黄色渗液（渗液量约2-3ml/日），周围皮肤轻度红肿；未破溃水疱壁薄、透明，无明显张力。

足侧缘：足内侧缘及外侧缘可见片状脱屑，脱屑呈白色糠状，边界清晰，脱屑区域面积分别为3cm×4cm（内侧缘）、2cm×3cm（外侧缘），剥脱后露出淡红色嫩肉，轻触时有刺痛感（患者主诉疼痛VAS2分）。

趾缝：第3-4、4-5趾缝可见浸渍发白，表面有少量脱皮，无明显渗液，按压时患者诉瘙痒加重（VAS6分）。

皮肤温度：双足皮损处皮肤温度较正常皮肤高0.5-1℃（用