痛风性肾病早期护理查房记录 (2).docxVIP

痛风性肾病早期护理查房记录

一、病史简介

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，职业为办公室职员，于202X年X月X日因“反复双侧第一跖趾关节肿痛5年，加重伴乏力1周”入院，入院科室为肾内科，入院诊断为痛风性肾病（早期）、慢性痛风性关节炎（急性发作期）。患者身高175cm，体重80kg，BMI25.3kg/m2，属于超重范围。

（二）主诉

反复双侧第一跖趾关节肿痛5年，加重伴乏力1周。

（三）现病史

患者5年前无明显诱因出现双侧第一跖趾关节红肿、疼痛，活动受限，当时在当地社区医院就诊，查血尿酸值为520μmol/L，被诊断为“痛风性关节炎”。接诊医生给予秋水仙碱口服治疗（具体剂量不详），用药后患者关节肿痛症状逐渐缓解。此后，上述关节肿痛症状反复发作，平均每年发作2-3次，多在饮酒、进食海鲜或过度劳累后诱发。发作时，患者自行口服秋水仙碱或布洛芬，症状可得到一定缓解，但患者未规律监测血尿酸水平及肾功能情况。

1周前，患者因参加朋友聚会饮用约500ml啤酒后，再次出现双侧第一跖趾关节肿痛，且疼痛程度较以往发作时明显加重，同时伴有乏力、食欲减退等症状。期间无发热、寒战，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿、泡沫尿，无恶心、呕吐等不适。患者遂前往社区医院就诊，复查血尿酸490μmol/L，血肌酐120μmol/L，尿素氮7.5mmol/L；尿常规检查显示尿蛋白（±），尿潜血（-）。社区医院医生考虑患者病情可能累及肾脏，建议转至上级医院进一步诊治，故患者来我院门诊就诊，门诊以“痛风性肾病？痛风性关节炎急性发作”将其收入院。

入院时查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。双侧第一跖趾关节明显红肿，皮温升高，压痛阳性，关节活动受限，其余关节未见明显异常。心肺腹查体未发现明显异常，双下肢无水肿。

入院后完善相关检查：

血常规：白细胞计数7.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常参考范围内。

生化全套：血尿酸480μmol/L（参考值150-440μmol/L），高于正常范围；血肌酐115μmol/L（参考值57-111μmol/L），略高于正常；尿素氮7.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），处于正常范围上限；估算肾小球滤过率（eGFR）85ml/（min?1.73m2）（参考值≥90ml/（min?1.73m2）），略低于正常；谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血糖5.6mmol/L，总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，肝功能、血糖及血脂指标基本正常。

尿常规：尿蛋白（±），尿潜血（-），尿pH5.5（参考值4.5-8.0），尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）25mg/g（参考值30mg/g），尿蛋白指标轻度异常。

关节超声：双侧第一跖趾关节软骨表面不规则，可见“双轨征”，关节腔内少量积液，符合痛风性关节炎影像学表现。

肾脏超声：双肾大小正常（左肾10.5cm×5.0cm，右肾10.3cm×4.8cm），肾皮质回声稍增强，皮髓质分界清晰，集合系统无分离，提示肾脏存在早期损伤改变。

（四）既往史

患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认慢性肾病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（五）个人史

患者有20年吸烟史，每日吸烟10支；偶尔饮酒，每月饮酒1-2次，每次饮用啤酒500-1000ml；饮食偏好动物内脏、海鲜等食物，日常运动量较少，每日饮水量约1000ml，饮水量不足。

（六）家族史

患者父亲有痛风病史，母亲身体健康，子女无特殊疾病史，存在痛风家族遗传倾向。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征

入院当日：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg；

入院第2天：体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg；

入院第3天：体温36.9℃，脉搏78次/分，呼吸17次/分，血压128/78mmHg。

整体来看，患者生命体征逐渐趋于平稳，血压较入院时有所下降，接近正常理想范围。

疼痛评估

采用数字疼痛评分法（NRS）对患者关节疼痛程度进行评估：

入院时：双侧第一跖趾关节疼痛评分为4分，疼痛性质为持续性胀痛，夜间及关节活动后疼痛症状明显加重，严重影响患者睡眠质量。

入院第2天：经冷敷及药物治疗干预后，疼痛评分降至3分，疼痛持续时间缩短，夜间疼痛对睡眠的干扰有所减轻。

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