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2025年XX医院质控科年终工作总结

2025年，在医院领导班子的统筹指导下，质控科紧扣“强基础、抓环节、促规范、提质量”的年度工作主线，以医疗质量核心制度落实为根本，以信息化质控平台为支撑，以PDCA循环改进为方法，系统推进医疗质量全流程、全要素管理。全年累计开展专项质控检查23次，覆盖临床、医技、护理等32个科室；发布质控简报12期，反馈问题417项，整改完成率98.3%；推动11项核心质控指标同比提升，其中住院病历甲级率从95.6%提升至98.1%，手术安全核查完整率从97.2%提升至99.4%，门诊处方合格率从93.8%提升至96.7%，医疗质量整体呈现稳中有进的良好态势。现将全年主要工作情况总结如下：

一、聚焦制度落实，筑牢质量安全底线

以《医疗质量安全核心制度要点（2025年修订版）》为基准，建立“日常抽查+专项督查+季度考评”三级监控体系，确保18项核心制度落地见效。

一是强化三级查房质量监管。通过电子病历系统抽取20%在院患者病历，结合现场随访患者、查看医护交班记录等方式，重点检查查房频次、记录完整性及诊疗方案合理性。全年共抽查病历3862份，发现问题127项（主要为低年资医师查房记录术语不规范、上级医师修改意见未手写签名）。针对问题制定《三级查房记录书写模板》，开展专题培训6场，覆盖医师420人次，并在电子病历系统设置“上级医师审核提醒”功能，三季度后查房记录规范率提升至99.2%。

二是严格围手术期管理。联合手术室、麻醉科、临床科室建立“术前-术中-术后”全流程质控链：术前重点核查手术指征、患者知情同意及影像学资料完整性，通过系统拦截未完成术前讨论的手术申请13例；术中通过“手术安全核查电子清单”实现三方核对实时上传，漏项率从上半年的3.1%降至下半年的0.8%；术后跟踪30天内非计划再手术情况，对7例异常病例组织多学科讨论，明确2例为技术改进方向，5例为流程优化重点，推动制定《高风险手术术后随访规范》。

三是规范病历书写与归档。实行“科室自评+质控科终评+病案科终审”三级质控模式，每月抽取出院病历100份进行交叉评分，重点关注诊断逻辑、辅助检查关联性及合理用药分析。针对上半年发现的“检验结果未分析、影像学报告未引用”等共性问题，编制《病历书写常见问题案例集》，并在电子病历系统嵌入“检验/检查结果关联提示”插件，全年病历甲级率达98.1%，较去年提升2.5个百分点，无丙级病历发生。

二、深化环节质控，打通质量提升堵点

围绕门诊、急诊、住院等关键环节，建立“问题发现-分析-改进-验证”闭环管理机制，着力解决影响患者安全和诊疗效率的突出问题。

门诊质控方面，针对“患者候诊时间长、处方合理性不足”两大痛点，联合门诊部开展专项整治。通过分析叫号系统数据，发现上午10:00-11:30为就诊高峰，涉及心内科、呼吸科等5个科室。协调科室增派3名高年资医师弹性坐诊，优化叫号规则（普通号与专家号分时段放号），高峰时段平均候诊时间从72分钟缩短至45分钟。处方质控通过智能审核系统拦截超剂量、重复用药等问题处方289张，对其中32例高风险处方（如老年患者联合使用3种抗凝药）进行人工复核，约谈责任医师12人次，开展“处方合理用药”培训4场，门诊处方合格率提升至96.7%。

急诊质控方面，重点关注“预检分诊准确性、抢救流程时效性”。通过调取监控录像、抽查抢救记录，发现2例急危重症患者因分诊延迟导致抢救滞后的问题。联合急诊科修订《急诊分诊标准操作流程》，增加“生命体征快速评估表”，将分诊时间压缩至3分钟以内；优化抢救设备管理，在抢救室配备“急救物品智能管理柜”，药品、器械取用时间从90秒缩短至30秒；开展急诊急救技能考核2次，覆盖医护人员180人次，考核优秀率从78%提升至92%。

住院质控方面，聚焦“平均住院日、医院感染防控”两项关键指标。针对平均住院日较长的神经内科（8.9天）、骨科（9.2天），联合科室分析原因，发现主要为术前准备周期长、术后康复评估延迟。推动神经内科开展“急性脑卒中多学科联合诊疗”，将术前检查时间从3天压缩至1.5天；骨科引入“快速康复外科（ERAS）”理念，制定《围手术期康复路径》，平均住院日分别降至7.1天和8.3天。医院感染防控通过“感控监测系统”实时追踪手术部位感染、导管相关感染数据，对ICU、血液科等重点科室开展环境采样36次，发现2例空气菌落数超标问题，督促整改并完善《重点科室消毒规范》，全年医院感染发生率0.89%，低于目标值（1.2%）。

三、强化数据驱动，提升质控精准效能

依托医院信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR）和质控管理平台，构建“实时采集-智能分析-动态反馈”的数据质控体系，实现质量改进从“经验驱动”向“数据驱动”转变。

一是完善质