2025年度医院临床药学室工作总结及2026年工作安排.docxVIP

2025年度医院临床药学室工作总结及2026年工作安排

2025年度，我院临床药学室在医院领导的统筹部署及各临床科室的协同支持下，紧扣“以患者为中心、以合理用药为核心”的服务理念，围绕临床需求深化药学服务内涵，在临床药师参与诊疗、药物治疗管理（MTM）、抗菌药物精准管控、药物不良反应监测（ADR）、药学培训与科研等方面取得阶段性成效。现将本年度工作总结如下，并对2026年重点工作作出安排。

一、2025年度工作总结

（一）临床药学服务深度拓展，助力诊疗质量提升

全年临床药师团队（编制12人，其中5人持有国家专科药师证）累计参与临床查房4260次，覆盖全院18个临床科室（含ICU、肿瘤科、呼吸科等重点科室），实现内科系统每日固定查房、外科系统每周3次重点查房的常态化模式。通过查房识别潜在用药风险213例，提出药学建议198条，采纳率92.5%，较2024年提升5个百分点。典型案例包括：

-ICU多重耐药菌感染患者：针对1例呼吸机相关性肺炎患者，临床药师结合痰培养结果（肺炎克雷伯菌，对三代头孢耐药）及患者肾功能（eGFR45ml/min），建议调整美罗培南剂量为0.5gq8h（原方案1gq8h），并监测血药浓度，最终患者感染控制时间缩短4天，住院费用减少1.2万元。

-肿瘤靶向治疗患者：参与23例肺癌靶向药（奥希替尼、阿美替尼）治疗方案调整，通过治疗药物监测（TDM）发现3例患者血药浓度低于有效阈值（因胃食管反流病长期服用PPI影响吸收），建议调整服药时间（餐后2小时）并加用黏膜保护剂，后续复查血药浓度达标率提升至91.3%。

药学会诊方面，全年接收会诊申请387例，涉及药物相互作用（占比32%）、特殊人群剂量调整（占比45%）、疑难ADR识别（占比23%），完成率100%，平均响应时间2小时。例如，1例82岁慢性心衰患者因同时服用地高辛（0.125mgqd）、胺碘酮（200mgbid）出现恶心、心律失常，临床药师通过血药浓度检测（地高辛2.1ng/ml，远超治疗窗0.8-2.0ng/ml），确认胺碘酮抑制P-糖蛋白导致地高辛蓄积，建议暂停胺碘酮并调整地高辛剂量为0.0625mgqd，3日后症状缓解。

（二）药物治疗管理（MTM）精准实施，改善患者结局

以门诊慢性病（高血压、糖尿病、心衰、COPD）及住院多重用药患者（≥5种药物）为重点，全年开展MTM服务562例（门诊384例、住院178例），建立“评估-干预-随访”全流程管理模式。通过用药重整发现潜在问题：重复用药（如2例患者同时服用氨氯地平和非洛地平）、遗漏关键药物（如1例房颤患者未规范使用抗凝药）、用药依从性差（32%患者因药物副作用自行停药）。干预后3个月随访数据显示：

-高血压患者血压达标率从干预前58%提升至79%；

-糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）均值从8.2%降至7.1%；

-心衰患者NT-proBNP中位数下降42%，再住院率降低18%；

-多重用药患者药物种类平均减少2.1种，ADR发生率下降25%。

针对老年患者（≥65岁）开展“一对一”用药教育，制作《老年患者用药手册》（含50种常用药的服用时间、禁忌及常见副作用），发放1200份，患者用药知识知晓率从干预前41%提升至68%。

（三）抗菌药物管理提质增效，促进合理使用

严格落实《抗菌药物临床应用指导原则》，通过“动态监测-处方点评-多学科干预”闭环管理，全年抗菌药物使用强度（AUD）降至38.2DDDs，较2024年（45.6DDDs）下降16.2%；I类切口手术预防用抗菌药物比例控制在18%（目标≤30%），术前0.5-2小时给药率95%，疗程≤24小时比例91%。

重点开展以下工作：

1.专项点评：每月抽取50份抗菌药物处方（住院30份、门诊20份），聚焦超疗程使用（如呼吸科1例社区获得性肺炎患者使用头孢曲松14天）、无指征预防（如甲状腺手术使用三代头孢）等问题，下发点评通报12期，整改率100%。

2.药师驻点：安排2名抗感染专科药师驻微生物实验室，每日分析药敏报告，对碳青霉烯类、糖肽类等特殊使用级抗菌药物实施“审批-使用-追踪”全流程管理，全年特殊使用级抗菌药物占比降至12%（2024年15%）。

3.培训强化：组织抗菌药物合理使用培训6场（覆盖医生、护士、规培生），考核通过率98%，医生对“特殊使用级抗菌药物临床应用指征”的认知正确率从72%提升至94%。

（四）药物不良反应监测与上报，筑牢用药安全防线

全年收集ADR报告287例（新的/严重ADR42例），较2024年增加15%，报告质量显著提升（完整率从85%升至96%）。通过ADR分析会（每季度1次）识别高风险药物