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超声科护理个案

一、病例背景

患者张XX，女，68岁，因“反复右上腹疼痛2月余，加重伴恶心呕吐3天”于2025年5月12日入院。既往有2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）控制血糖，空腹血糖波动在7.2-8.5mmol/L；高血压病史8年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压维持在130-145/80-90mmHg；无药物过敏史，无手术史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压142/85mmHg，身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m2。右上腹压痛明显，Murphy征阳性，无反跳痛及肌紧张；皮肤巩膜无黄染，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿，神经系统查体未见异常。

实验室检查：血常规示白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78.5%；肝功能示谷丙转氨酶（ALT）56U/L，谷草转氨酶（AST）48U/L，总胆红素（TBIL）18.2μmol/L，直接胆红素（DBIL）6.5μmol/L；血糖（随机）9.8mmol/L；血淀粉酶230U/L（参考值0-125U/L）。

影像学检查：腹部超声（外院）提示“胆囊增大，壁增厚（约4mm），腔内可见多个强回声光团，最大直径约1.2cm，后方伴声影，胆总管未见扩张”。入院后拟行超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGBD）以缓解胆囊炎症，同时完善进一步检查明确病因。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度为6分（中度疼痛），疼痛性质为“持续性胀痛，进食油腻食物后加重”，疼痛部位固定于右上腹，无放射痛。

营养与代谢评估：患者近1周因疼痛食欲下降，每日进食量约为平时的1/2，以流质饮食为主；血糖控制不佳（随机血糖9.8mmol/L），需警惕高血糖对术后伤口愈合的影响。

呼吸功能评估：患者无慢性肺部疾病史，血氧饱和度（SpO?）98%（未吸氧），呼吸平稳，但PTGBD术需右侧卧位，需评估术中呼吸配合能力。

循环功能评估：血压、心率稳定，但高血压病史较长，需关注术中血压波动风险。

（二）心理社会评估

患者因“突发疼痛加重”入院，对“穿刺手术”存在恐惧心理，担心手术风险及预后；同时因糖尿病、高血压需长期服药，存在焦虑情绪（汉密尔顿焦虑量表HAMA评分12分，中度焦虑）。家属对病情了解较少，希望得到详细的疾病解释及护理指导。

（三）手术相关评估

皮肤准备：右侧季肋区皮肤完整，无破损、感染或瘢痕，符合手术要求。

知情同意：患者及家属已签署手术知情同意书，但对手术流程、术后注意事项仍存在疑问。

禁忌症排查：无严重凝血功能障碍（凝血酶原时间PT12.5s，国际标准化比值INR1.05），无大量腹水或严重心肺功能不全，符合PTGBD手术指征。

三、护理问题

基于上述评估，结合患者病情及手术需求，确定以下护理问题：

护理问题

相关因素

优先级

急性疼痛

胆囊炎症刺激、手术创伤

高

焦虑

对手术风险的担忧、对疾病预后的不确定感

中

血糖控制不佳

糖尿病病史、疼痛应激、饮食结构改变

中

知识缺乏

缺乏PTGBD手术流程、术后护理及疾病自我管理知识

中

潜在并发症：出血、感染

手术穿刺操作、糖尿病患者免疫力下降、术后引流管护理不当

高

四、护理措施

（一）术前护理措施

疼痛管理

遵医嘱给予间苯三酚注射液80mg静脉滴注bid，缓解平滑肌痉挛引起的疼痛；避免使用吗啡类药物（可能诱发Oddi括约肌痉挛）。

指导患者采取舒适体位（如右侧卧位、半坐卧位），避免剧烈活动；饮食以低脂、流质为主，减少胆囊收缩刺激。

每4小时评估疼痛NRS评分，记录疼痛变化及药物效果，若评分≥4分及时报告医生调整方案。

心理护理

术前1日与患者及家属进行一对一沟通，用通俗语言解释PTGBD手术的目的（引流胆汁、减轻炎症）、流程（超声定位→局部麻醉→穿刺置管→固定引流袋）及安全性（微创、并发症发生率低）。

分享同类手术成功案例，缓解患者恐惧；鼓励患者表达内心担忧，针对性解答疑问（如“穿刺会很痛吗？”“引流管要带多久？”）。

指导患者进行深呼吸放松训练：取舒适卧位，缓慢吸气4秒→屏息2秒→缓慢呼气6秒，每次训练5-10分钟，每日3次，帮助缓解焦虑。

血糖控制

监测空腹及三餐后2小时血糖，记录血糖变化；遵医嘱调整降糖方案：二甲双胍缓释片改为0.5gtid，加用门冬胰岛素注射液（三餐前皮下注射，剂量根据血糖调整）。

营养科会诊：制定个体化饮食计划，每日总热量1500-1600kcal，碳水化合物占50%-55%，蛋白质占15%-20%，脂肪占25%-30%；避免高糖、高脂食物，鼓励少食多餐（每日5-6餐）。

指导患者正确使用胰岛素笔：演示注射部位（腹部脐周5cm外、大腿外侧）、轮换方法及注射后停留10秒的技巧，确保患者掌