2025 康复治疗团队协作查房课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

2025康复治疗团队协作查房课件

01前言

前言站在治疗室的窗前，望着走廊里患者在治疗师搀扶下一步步练习行走的身影，我总会想起五年前刚入职时参与的那场“单打独斗”的查房——那时的康复科查房，大多是医生问病情、护士记医嘱、治疗师单独制定方案，各环节像散落的珍珠，缺少一根串联的线。而如今，随着“全人康复”理念的深化，2025年的康复医学早已迈入“团队协作”时代：每天清晨8点，康复医师、治疗师（PT/OT/ST）、护士、心理治疗师、营养师、家属代表围坐在示教室，对着同一份动态评估表，从功能恢复到心理支持，从日常照护到家庭环境改造，每个人都像拼图的一角，共同勾勒出患者康复的完整蓝图。

今天，我想以我们科上周刚完成的一例脑卒中后偏瘫患者的协作查房为例，和大家分享这种“多学科共诊、全周期干预”模式的实践心得。

02病例介绍

病例介绍患者王XX，男，58岁，退休教师，主因“突发左侧肢体无力伴言语不清3天”于2025年3月10日收入我科。既往有高血压病史10年（最高160/100mmHg，未规律服药）、2型糖尿病史5年（口服二甲双胍，血糖控制一般）。3月7日晨起床时突感左侧肢体麻木，持物不稳，随后跌倒，被家属发现时意识清楚但言语含糊，急送外院查头颅CT提示“右侧基底节区脑出血（出血量约15ml）”，予脱水降颅压、控制血压血糖等治疗后，生命体征平稳，于3月10日转入我科行康复治疗。

入院时专科评估：意识清楚，混合性失语（自发语言少，听理解部分障碍，命名、复述困难）；左侧中枢性面舌瘫；左上肢肌力0级（MMT分级），左下肢肌力2级（可水平移动但不能抬离床面）；左侧偏身痛觉减退；Brunnstrom分期：上肢Ⅰ期，手Ⅰ期，下肢Ⅱ期；Barthel指数评分20分（进食、修饰、穿衣、如厕、床椅转移、行走均需完全帮助）；洼田饮水试验Ⅳ级（分2次以上喝完，有呛咳）；焦虑自评量表（SAS）评分58分（轻度焦虑）。

病例介绍家属诉患者病前性格开朗，热爱书法、爬山，此次发病后常因无法表达需求而摔杯子，夜间睡眠差，曾对老伴说“活着不如死了”。

03护理评估

护理评估拿到病例后，护理团队首先启动了“三维评估体系”：

身体功能评估（生命体征-结构-功能）生命体征：BP135/85mmHg（规律服用氨氯地平），HR78次/分，SpO?98%（鼻导管吸氧2L/min）；体温36.5℃，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；腹部平软，肠鸣音3次/分，留置尿管（3月7日置入，尿色清）；左侧肢体肌张力Ⅰ级（改良Ashworth量表），腱反射活跃，病理征阳性。

日常生活能力（ADL）与环境适应性通过现场观察与家属访谈发现：患者目前完全依赖照护，床旁未安装护栏（入院时家属自行拆除），卫生间无扶手，家中卧室与卫生间分处两层（3楼无电梯），这些环境因素可能成为后期康复的“隐形阻碍”。

心理-社会-文化评估患者文化程度高（大学本科），病前社会角色为“家庭支柱”（儿子在外地工作，老伴退休后负责家务），突发失能使其产生强烈的“角色剥夺感”。SAS评分提示焦虑，访谈中患者反复用右手捶打左侧肢体，说“没用了，拖累人”（虽言语不清，但情绪激动时能断续表达）；老伴因长期照护出现肩颈疼痛（VAS评分4分），对康复目标认知模糊，曾问“他还能自己吃饭吗？”

04护理诊断

护理诊于NANDA护理诊断标准，结合多学科评估结果，我们梳理出以下核心问题：2.自理能力缺陷（进食/穿衣/如厕）：与肢体功能障碍、混合性失语有关（诊断依据：Barthel指数20分，需完全帮助）054.有误吸的风险：与吞咽功能障碍（洼田饮水试验Ⅳ级）、咳嗽反射减弱有关1.躯体移动障碍：与脑出血致左侧肢体肌力下降、肌张力异常有关（诊断依据：左上肢肌力0级，下肢2级，Brunnstrom分期Ⅰ-Ⅱ期）3.有废用综合征的风险：与长期卧床、肢体活动减少有关（诊断依据：左上肢无主动运动，家属未掌握正确体位摆放方法）5.焦虑：与健康状况改变、角色功能紊乱有关（诊断依据：SAS评分58分，情绪低落、易激惹）06

护理诊断6.照顾者角色紧张：与长期照护压力、康复知识缺乏有关（诊断依据：照护者诉肩颈疼痛，对康复目标不明确）

05护理目标与措施

护理目标与措施协作查房的核心是“目标共商、措施共定”。我们组织康复医师、PT/OT/ST、护士、家属召开了第一次“目标设定会”，最终确定：

短期目标（2周内）左下肢肌力提升至3级（可抬离床面），上肢出现联合反应（BrunnstromⅡ期）；1Barthel指数提升至40分（部分依赖，如在帮助下完成进食、床椅转移）；2洼田饮水试验改善至Ⅲ级（分2次喝