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2025年度医院临床药学室工作总结和2026年工作计划

2025年度，医院临床药学室在医院党委及药学部的统筹指导下，紧密围绕“以患者为中心、以合理用药为核心”的工作主线，通过强化药事管理、深化临床服务、推进学科建设、拓展科普教育等多维度发力，全面提升药学服务质量与临床价值。全年累计完成处方/医嘱点评28.6万条，干预不合理用药事件1.2万例，临床药师参与多学科会诊（MDT）420次，开展药学科普活动36场，发表核心期刊论文7篇，完成院级科研课题2项，各项工作指标较2024年显著提升，为保障患者用药安全、优化医疗资源配置发挥了关键作用。现将具体工作总结如下：

一、2025年度重点工作完成情况

（一）强化合理用药监管，筑牢安全防线

1.全流程处方审核体系深化：依托医院智慧药学管理平台，将处方审核前置至收费环节，实现“药师-医师-患者”三方实时交互。全年审核门诊处方19.8万张、住院医嘱8.8万条，平均审核时长由2024年的4.2分钟缩短至2.8分钟，审核准确率保持99.6%。针对抗菌药物、肿瘤靶向药、高警示药品等重点类别，建立“分级审核+动态阈值”机制，抗菌药物使用强度（DDDs）从2024年的48.2降至42.7，Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物合理率提升至98.3%（2024年为95.1%）。

2.精准化点评与反馈机制：按月开展处方/医嘱专项点评，覆盖儿科、ICU、老年病科等8个高风险科室，聚焦重复用药、溶媒选择错误、特殊人群剂量调整等12类常见问题。全年出具点评报告12份，点名通报问题处方320例，与医务科联合开展“不合理用药科室排名”公示，推动临床科室整改率达100%。典型案例中，通过点评发现呼吸科某患者长期使用莫西沙星联合胺碘酮，存在QT间期延长风险，及时干预后调整为左氧氟沙星，避免了严重心律失常事件。

3.特殊人群用药管理提质：针对孕产妇、儿童、肝肾功能不全患者，建立“用药风险评估-方案调整-疗效追踪”闭环管理模式。全年完成孕产妇用药评估120例，调整哺乳期不安全用药方案23例；儿童门急诊处方中，按年龄/体重精准dosing比例从89%提升至95%；为慢性肾病患者制定个体化给药方案68例，血药浓度监测（TDM）符合率达92%（2024年为85%）。

（二）深化临床药学服务，提升治疗价值

1.临床药师驻科全覆盖：8名临床药师（感染、肿瘤、重症、心血管、神经、儿科、内分泌、老年病各1名）全职参与临床科室日常工作，全年参与查房2680次、病例讨论1320次、危重症患者救治450例。以感染科为例，临床药师通过分析病原学结果及药物PK/PD特性，调整复杂腹腔感染患者的美罗培南给药方案（由q8h改为持续输注），使临床有效率从78%提升至89%；在ICU，针对多器官衰竭患者的多药联用（涉及8类12种药物），药师通过计算药物相互作用风险，建议停用有肾毒性的万古霉素，换用替考拉宁，最终患者肾功能逐步恢复。

2.MDT协作效能凸显：与肿瘤中心、器官移植科、急诊创伤中心等10个临床科室建立固定MDT机制，全年参与MDT420次，提出用药建议被采纳率87%。在肺癌靶向治疗MDT中，药师针对EGFR突变患者合并肝损伤的情况，建议将阿法替尼（主要经肝脏代谢）调整为奥希替尼（经肾脏排泄为主），避免了肝功能进一步恶化；在肝移植术后患者管理中，药师通过监测他克莫司血药浓度（目标谷浓度5-8ng/mL），结合患者胆汁流量及环孢素代谢基因检测结果，将初始剂量从0.1mg/kg调整为0.08mg/kg，既保证了免疫抑制效果，又降低了肾毒性风险。

3.患者用药教育精准落地：组建“临床药师-护士-患者”三方随访团队，针对慢性病（高血压、糖尿病、癫痫）、术后康复、肿瘤靶向治疗等患者开展用药教育。全年完成出院患者随访2300例，其中肿瘤患者随访率100%，重点关注靶向药不良反应（如皮疹、腹泻）的识别与处理；高血压患者随访中，发现28例因自行调整降压药导致血压波动的情况，通过一对一教育后，3个月规范用药率从65%提升至82%。

（三）推进学科与信息化建设，赋能高质量发展

1.科研与教学双轮驱动：以“临床问题-科研转化-服务提升”为路径，立项院级课题《基于治疗药物监测的重症患者万古霉素个体化给药模型构建》《老年患者多重用药风险预测工具开发》，其中前者通过收集120例重症患者的血药浓度、肾功能等数据，建立了基于Cockcroft-Gault公式的剂量调整模型，经验证可使达标时间缩短2天；后者开发的“老年多重用药风险评分表”已在老年病科试点应用，风险预警准确率达85%。全年发表论文7篇（其中CSCD3篇），参与省级学术会议4次并作专题报告2场。教学方面，承担药学专业实习生带教20名、临床药师规范化培训学员6名，通过“跟岗查房+案例讨论+