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临床神经内科神经急症诊断和处理要点

神经系统疾病的特殊性，使得病房里处处潜藏着「危机」,神经科医生值班时需要胆大心细。遇到特别棘手的难题，不要忘了积极请示上级医生或者寻求其他科室会诊支持。

临床上比较常见的神经系统急症包括头痛、眩晕、晕厥、抽搐、意识障碍等等。采取快速有效的急救措施是降低脑血管急症患者病死率、改善患者预后及提高临床救治效果的关键。

头痛

头痛是临床最常见的症状和主诉，是指各种原因使头部致痛组织受到刺激后产生的一种临床症状。通常是指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上的疼痛。

头痛的主要病因有脑基底动脉环及主要分支的牵拉；颅内、外血管的扩张和痉挛；血管和颅内外结构的炎症；头皮和颈部肌肉持久的收缩使颅内压改变；情绪因素等。

头痛疾病鉴别诊断的要点

1.头痛的病史采集要点：①头痛的发病形式和急缓病程②头痛的部位、性质和程度头痛的部位：

头痛病程

常见疾病及特点

急性起病的头痛

急性脑血管病、头部外伤、颅内感染、高血压性头痛、腰穿后头痛、青光眼和中耳炎等；

亚急性头痛

见于脑肿瘤，慢性硬膜下血肿，慢性脑膜炎、颞动脉炎和鼻旁窦炎等；

头痛急性发作伴局灶体征

头痛程持续性，首次发作伴有局灶性体征者背见于动脉瘤或血管畸形等疾病所致的颅内出血；

头痛急性发作无体征

持续时间较短而无体征，反复多次发作，多为偏头痛；

头痛持续数日

可见于耳源性、鼻(包括鼻旁窦)源性、牙源性头痛，或腰穿后引流性头痛；

长期的反复发作性头痛

多见于偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛等。

疼痛及病变部位

临床特点

颅外病变引起的疼痛

与病变侧相一致，或位于解附近，常见的眼源性源性和牙源性头痛，疼痛部位大多与这些器官相连。

偏侧头痛

偏头痛及从集性头痛多在一侧，但偏头痛中也有左右交替，或两侧性疼痛者。

双侧头痛

枕、项和肩部发生僵硬时，以紧张型头痛的可能性大，但需注意蛛网膜下腔出血，脑膜脑炎和颅内高压的可能。

颜部疼痛

必须除外额窦炎，筛窦炎和青光眼。

上眼眶痛及眼痛

急性上眼眶痛及眼痛，伴有复视和同侧眼周围感觉减退时，首先要考虑海绵窦动脉瘤或动静脉瘘。

眼周或眼睛上部疼痛

青光眼引起前头痛，多位于眼周或眼睛上部(额眶部)。

枕颈部疼痛

一侧枕大神经病变时，疼痛主要位于该侧枕颈部；颈肌纤维织炎时，头痛主要位于枕颈部，且与头颈活动有密切关系。

小脑幕以上的病变

头痛多位于病变同侧，以额部为主，多向颞部放射。

小脑幕以下的病变

头痛多位于后枕部。

双侧颞部疼痛

垂体瘤或蝶鞍附近的肿瘤所引起的头痛多发生于双颞部。

全头痛

颅内感染、出血性病变(如蛛网膜下腔出血等)和颅外感染性疾病多为全头痛，呈弥散性，很少呈放射性。

在性质和程度方面：

性质

相关疾病

搏动性疼痛

偏头痛、丛集型头痛、高血压性头痛、发热、血管扩张药、酒精和一氧化碳中毒等。

头重感、戴帽感和头勒紧感

头重感、戴帽感和头勒紧感等持续性疼痛是紧张型头痛的特征。

尖锐针刺样疼痛

尖锐针刺样的持续数秒～数十秒的电击样痛是神经痛的特征，见于三叉神经痛和枕神经痛等。

牵引性头痛

脑肿瘤等颅内占位病变伴有的头痛，具有低头、愤怒、咳嗽等使头痛加重的特点。

弥漫不固定的胀痛或钝痛

多见于功能性头痛。

③持续时间、频率和日内变化头痛的持续时间：瞬间(三叉/舌咽神经痛、枕大神经痛);

持续数小时(偏头痛、丛集性头痛);

持续数日(反复发作性紧张型头痛、脑膜炎);持续数月(脑肿瘤、慢性紧张型头痛);

每日几乎定时反复发作(丛集性头痛);

1个月2~3次发作(偏头痛);

午后至夜间有加重倾向(紧张型头痛);

清晨疼痛加重常被痛醒(脑肿瘤)。

④先兆和伴随症状及临床特点

伴随症状

临床特点及常见疾病

恶心、呕吐

常为颅内压力增高脑膜受刺激的表现，多见于颅内肿瘤或颅内感染，突发头痛伴恶心、呕吐，呕吐后头痛缓解者可见于偏头痛。

眩晕

多见干后颅窝病变.如小脑炎症、肿瘤以及椎基底动脉

⑤诱发因素和加重因素

偏头痛的诱发因素包括月经、精神紧张、空腹等；

丛集性头痛常常因饮酒、服用硝酸甘油等血管扩张剂所诱发；脑肿瘤等颅内压增高导致的头痛，咳嗽用力时疼痛加剧；

脑脊液漏或者分流术后引流过度所造成的低颅压症，在坐位或立位时头痛，而卧位时疼痛消失；

三叉舌咽神经痛，触及特定部位(触发点)时会诱发疼痛。

⑥家族史和既往史

偏头痛有家族史者较多；

既往史要明确是否有头部外伤史、眼耳鼻喉齿科疾病、高血压以及代谢内分泌性疾病。

2.查体：在问诊基础上，进行系统全面的体格检查、注重头部邻近器官的检查、神经系统专科检查(包括眼底检查、脑膜刺激症状、脑局部症状等)。评估项目：对急性头痛患者的检查包括评估生命体征、脑膜刺激征、眼部检查(瞳孔对光