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护理文书书写规范

护理文书，作为医疗文书体系中不可或缺的组成部分，是护理人员在临床实践过程中，对患者病情观察、护理措施落实、治疗效果反馈及护患沟通等关键环节的客观、真实、系统、完整的记录。其质量不仅直接反映护理工作的专业水平与服务质量，更在医疗纠纷处理、医疗质量控制、教学科研及法律举证中扮演着至关重要的角色。因此，规范护理文书书写，是每一位护理人员必须恪守的基本准则与专业素养。

一、护理文书书写的基本原则

护理文书的书写应遵循以下核心原则，这些原则是保证文书质量的基石：

（一）客观真实原则

客观真实是护理文书的生命线。记录内容必须是护士亲眼所见、亲耳所闻、亲手所做的客观事实，以及患者的主诉和医生的医嘱执行情况。严禁虚构、篡改、主观臆断或添加未经证实的信息。例如，描述患者疼痛时，应记录患者主诉的疼痛部位、性质、程度（如使用疼痛评分量表）及伴随症状，而非护士自身的猜测。

（二）准确及时原则

“准确”要求文书内容在时间、地点、人物、事件、原因、结果等方面必须无误，医学术语使用规范，数据准确无误。“及时”则强调护理行为完成后应立即记录，避免拖延或遗漏，尤其是对于急危重症患者的抢救和病情变化，必须在第一时间完成记录，以保证记录的时效性和真实性。

（三）完整规范原则

护理文书应按照规定的格式和内容进行书写，项目填写齐全，不缺项、漏项。记录应体现护理工作的连续性和完整性，从患者入院到出院（或转归）的整个过程，包括病情观察、护理评估、护理诊断、护理措施、效果评价等均应完整记录。书写应字迹清晰（手写时）、语句通顺、标点正确，避免使用不规范的简体字或自造字。

（四）清晰可辨原则

无论是手写还是电子录入，护理文书均应清晰可辨。手写时，字迹工整，不潦草；电子录入时，应选择规范的输入法，避免错别字和歧义。对于需要修改的内容，应按照规定的方法进行，保持原记录清晰可辨，并注明修改日期、时间及修改人签名。

（五）遵法依规原则

护理文书的书写必须遵守国家相关法律法规、卫生行政部门及医疗机构的规章制度和技术规范。例如，《病历书写基本规范》、《护理文书书写规范》等是直接的指导文件。同时，要注意保护患者隐私，文书中涉及患者个人信息的内容不得随意泄露。

二、护理文书书写的核心要素与规范要求

（一）记录内容的核心要素

1.患者身份识别信息：准确记录患者姓名、性别、年龄、住院号/门诊号等，确保唯一标识。

2.日期和时间：每项记录均需注明准确的执行日期和时间，采用24小时制记录。

3.主诉与病情观察：客观记录患者的主诉、症状、体征变化，以及与疾病相关的其他情况。例如，体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、皮肤黏膜、引流液的颜色性质量等。

4.护理措施与执行情况：详细记录已实施的护理操作，如给药（药物名称、剂量、途径、时间、患者反应）、注射、输液、吸氧、吸痰、导尿、手术前后护理、康复指导等。对于医嘱执行情况，应注明“遵医嘱”并记录执行过程及患者反应。

5.治疗效果与反馈：记录护理措施实施后的效果评价，患者症状是否缓解，有无不良反应等，并及时向医生反馈病情变化和治疗效果。

6.沟通与告知：记录与患者及家属的重要沟通内容，包括病情告知、治疗方案解释、健康教育、风险告知等，必要时应有患者或家属的知情同意签名。

7.签名：每项记录完成后，执行护士必须签署全名，以示负责。

（二）常见护理文书的书写要点

1.体温单：严格按照规定的项目和时间点测量并记录生命体征，准确绘制体温曲线。出入量、体重、血压、手术、分娩、转科、死亡等重要信息也需在体温单相应位置准确记录。

3.医嘱执行单：包括长期医嘱执行单、临时医嘱执行单等，是执行医嘱的直接凭证。应准确核对医嘱信息，执行后及时签名并注明时间。对于药物过敏史、皮试结果等应醒目记录。

4.护理评估单：入院时及病情变化时对患者进行全面评估的记录，包括生理、心理、社会、文化等多个维度，为确立护理诊断和制定护理计划提供依据。评估内容应全面、客观，并有动态更新。

5.手术护理记录单/围手术期护理记录：记录术前准备、术中配合、术后护理的全过程，重点关注患者术前皮肤准备、禁食水情况、术中生命体征、出血量、尿量、术后伤口情况、引流情况及并发症的观察与护理。

（三）书写语言与表达方式

1.专业术语：使用规范的医学护理术语，避免使用口语化、模糊不清或容易引起歧义的词语。例如，“心跳停止”应记录为“心搏骤停”，“打针”应记录为“肌内注射”或“静脉注射”。

2.客观描述：避免使用主观判断性语言，如“患者情况良好”、“恢复不错”等，应代之以具体的客观指标，如“患者神志清楚，生命体征平稳，进食流质饮食无不适”。

3.准确量化：尽可能使用量化数据描述，如“体温38.5℃”、“尿量500ml”、“伤口渗血约5ml”，而非“高烧”、