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胆道镜下碎石取石术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者女性，58岁，退休教师，因“反复右上腹疼痛3年，加重伴恶心呕吐2天”于2025年10月15日入院。患者神志清楚，精神状态欠佳，自主体位，查体合作。入院时T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，身高162-，体重65kg，BMI24.8kg/m2。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性，疼痛无放射，与饮食相关，进食油腻食物后加重，休息后可缓解，未予系统诊治。2天前患者进食油炸食品后再次出现右上腹疼痛，程度较前加重，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，无发热、黄疸、腹泻等症状。自行服用“消炎利胆片”后症状无缓解，为求进一步治疗来院就诊，门诊以“胆囊结石伴胆囊炎”收入我科。

（三）既往史与个人史

既往高血压病史5年，最高血压145/90mmHg，规律服用“缬沙坦片80mgqd”，血压控制良好。否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，无特殊饮食偏好，日常生活规律，睡眠质量可，二便正常。婚育史：已婚，育有1子，配偶及子女均健康。家族史：否认家族性遗传病史。

（四）身体评估

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性。肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-10-15门诊）：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞比例78.2%，淋巴细胞比例18.5%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。肝功能：总胆红素19.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素13.3μmol/L，谷丙转氨酶58U/L，谷草转氨酶45U/L，碱性磷酸酶85U/L，γ-谷氨酰转肽酶62U/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L。血糖5.6mmol/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L。

2.影像学检查：腹部彩超（2025-10-15门诊）：胆囊大小约9.5-×4.2-，壁毛糙，厚约0.4-，囊内可见多个强回声光团，最大直径约1.8-，后方伴声影，可随体位改变移动；胆总管上段内径约0.8-，下段因肠气干扰显示不清，胰脾未见明显异常。上腹部CT平扫（2025-10-15住院）：胆囊增大，壁增厚，囊内见多发高密度结石影，最大约1.9-×1.5-，胆总管未见明显扩张，肝内胆管未见扩张。

（六）心理社会评估

患者为退休教师，文化程度较高，对疾病有一定认知，但对手术过程及术后恢复存在担忧，担心手术风险及术后疼痛。家属陪伴密切，家庭支持系统良好，经济状况可，能承担治疗费用。患者情绪略显焦虑，主动与医护人员沟通，希望了解更多疾病相关知识及护理要点。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.疼痛：与胆囊结石刺激胆囊壁、胆囊炎发作有关。

2.体温过高：与胆囊炎症反应有关。

3.营养失调：低于机体需要量与疾病消耗、进食减少有关。

4.焦虑：与担心手术风险及术后恢复有关。

5.知识缺乏：缺乏胆道镜下碎石取石术术前准备、术后护理及康复相关知识。

6.潜在并发症：出血、感染、胆瘘、胆道穿孔、结石残留等。

（二）护理目标

1.患者疼痛程度减轻或消失，VAS评分≤3分。

2.患者体温恢复正常，维持在36.5℃-37.5℃。

3.患者营养状况得到改善，体重稳定，白蛋白水平维持正常。

4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。

5.患者及家属掌握胆道镜下碎石取石术术前准备、术后护理及康复相关知识。

6.患者未发生并发症，或并发症得到及时发现与处理。

（三）护理措施

1.疼痛护理：①评估患者疼痛部位、性质、程度、持续时间及