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带蒂皮瓣移植个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，男性，45岁，已婚，建筑工人，因“左手背机器碾压伤后创面不愈2周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，吸烟史20年，平均每日10支，饮酒史15年，平均每日饮白酒约250ml。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，体重68kg，身高175-，BMI22.2kg/m2。

（二）主诉与现病史

患者2周前在工地作业时，左手背被混凝土搅拌机齿轮碾压，当即出现左手背皮肤破损、出血，伴剧烈疼痛，左手活动受限。遂被工友紧急送至当地医院，予清创缝合、破伤风抗毒素注射及抗感染治疗（具体药物不详）。术后伤口持续渗液，创面逐渐扩大，*局部出现红肿、疼痛加剧，为求进一步诊治转入我院。入院时查体：左手背可见一约5-×4-创面，创面基底可见坏死组织，边缘皮肤红肿，有淡黄色脓性分泌物渗出，触痛明显，左手各指活动轻度受限，末梢血运尚可，感觉稍迟钝。

（三）既往史与个人史

既往无慢性疾病史，无传染病史，无输血史。预防接种史随当地计划执行。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，否认疫区接触史。吸烟20年，10支/日，未戒烟；饮酒15年，白酒250ml/日，入院后已嘱戒酒。已婚，配偶及子女体健，家族中无遗传性疾病史。

（四）体格检查

T38.1℃，P92次/分，R20次/分，BP125/80mmHg。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，左上肢见前述创面，右手及双下肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-03-10）：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82.3%，淋巴细胞比例12.1%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L；C反应蛋白（CRP）65mg/L；红细胞沉降率（ESR）35mm/h；血糖5.6mmol/L；肝肾功能、电解质、凝血功能均未见明显异常。创面分泌物培养+药敏（2025-03-10）：金黄色葡萄球菌生长，对头孢呋辛钠、万古霉素敏感。

2.影像学检查：左手X线片（2025-03-10）：左手掌骨及指骨未见骨折及脱位征象，左手软组织肿胀。左手超声检查（2025-03-11）：左手背创面下方软组织回声不均匀，可见不规则液性暗区，范围约1.5-×1.0-，考虑*局部积液。

（六）护理评估

1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者入院时疼痛评分为7分，疼痛性质为持续性胀痛，活动左手或触碰创面时疼痛加剧。

2.创面评估：左手背创面5-×4-，基底坏死组织覆盖约30%，边缘皮肤红肿，渗液量中等，呈淡黄色脓性，有异味。创面周围皮肤温度升高。

3.营养评估：采用主观全面评定法（SGA），患者营养状况为B级，近1周因伤口疼痛食欲稍下降，进食量较平时减少约1/4，体重无明显变化。

4.心理社会评估：患者为家庭主要劳动力，担心手术效果及术后恢复时间，害怕影响后续工作，存在焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分62分，为中度焦虑。家属对疾病认知不足，对手术及护理配合存在担忧，但支持患者治疗。

5.功能评估：左手各指屈伸活动轻度受限，握拳时疼痛明显，日常生活活动能力（ADL）评分70分，属于轻度依赖。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理目标

（1）术前患者创面感染得到有效控制，渗液量减少，红肿消退，体温恢复正常。

（2）患者疼痛评分降至3分以下，睡眠质量改善。

（3）患者营养状况得到改善，SGA评分提升至A级，为手术耐受奠定基础。

（4）患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，积极配合术前准备。

（5）完成各项术前检查及准备工作，确保手术顺利进行。

2.护理措施

（1）感染控制：遵医嘱予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每8小时1次，严格执行无菌操作，每日更换创面敷料，观察渗液颜色、量及性质。保持创面清洁干燥，指导患者避免创面受压及污染。

（2）疼痛管理：评估疼痛变化，遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，必要时加用盐酸曲马多缓释片50mg口服。指导患者采用听音乐、深呼吸等放松技巧缓解疼痛，避免剧烈活动左手。

（3）营养支持：与