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胆管引流管置换术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张女士，68岁，因“胆管癌术后2年，胆道引流管堵塞3天，皮肤巩膜黄染1天”于2025年10月15日入院。患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自主体位，查体合作。入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg，身高158-，体重55kg，体重x22.0kg/m2。

（二）主诉与现病史

患者2年前因“胆管癌”在外院行“胰十二指肠切除术”，术后留置经皮肝穿刺胆道引流管（PTCD管），定期每3个月更换一次，末次更换时间为2025年7月12日。3天前患者自觉PTCD管引流液明显减少，由原来的每日300-400ml减少至50ml左右，引流液颜色由淡黄色变为深褐色，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐。1天前家属发现其皮肤、巩膜出现黄染，逐渐加重，伴乏力、食欲减退，无发热、寒战，无皮肤瘙痒。为求进一步治疗，今日来我院就诊，门诊以“PTCD管堵塞、胆管癌术后”收入我科。患者自发病以来，睡眠尚可，大便呈淡黄色，尿量正常，体重无明显变化。

（三）既往史

既往高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可。糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史。否认肝炎、结核等传染病病史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划免疫。

（四）身体评估

1.全身情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。皮肤、巩膜中度黄染，无皮疹、出血点，弹性尚可。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，腹部正中可见一长约15-手术瘢痕，愈合良好。右上腹压痛（±），无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

2.引流管评估：右上腹可见一根PTCD管，固定良好，敷料清洁干燥，无渗血渗液。引流管末端接引流袋，引流液呈深褐色，量约50ml/24h，引流管通畅性差，挤压引流管时阻力较大，无液体顺利流出。引流管口周围皮肤完整，无红肿、渗液。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白115g/L，血小板计数210×10?/L。肝功能：总胆红素85.6μmol/L，直接胆红素62.3μmol/L，间接胆红素23.3μmol/L，谷丙转氨酶120U/L，谷草转氨酶85U/L，碱性磷酸酶280U/L，γ-谷氨酰转肽酶320U/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L。血糖：空腹血糖7.2mmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值1.1，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L。

2.影像学检查：腹部超声：肝内胆管扩张，内径约1.2-，肝外胆管上段扩张，内径约1.0-，PTCD管位于肝内胆管内，管腔内可见絮状回声，考虑堵塞。胆囊已切除，胰腺回声均匀，胰管无扩张。脾脏大小正常。腹部CT：胆管癌术后改变，肝内胆管扩张，PTCD管位置可，管腔内密度增高，考虑堵塞，未见明显肿瘤复发征象。

（六）心理社会评估

患者及家属对疾病和治疗过程有一定了解，但因引流管堵塞出现黄疸，担心手术风险及预后，表现出焦虑情绪。患者家庭经济状况良好，家属支持力度大，患者本人性格开朗，能积极配合治疗和护理。

（七）护理评估总结

患者为老年女性，胆管癌术后2年，因PTCD管堵塞出现黄疸、引流液减少，伴乏力、食欲减退。既往有高血压、糖尿病病史，长期服药控制。目前存在的主要问题包括：PTCD管堵塞导致胆汁引流不畅，引发黄疸及肝功能异常；存在感染、引流管相关并发症的风险；患者及家属有焦虑情绪；对胆管引流管置换术及术后护理知识缺乏。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与胆道梗阻、手术创伤有关。

2.有感染的风险：与引流管堵塞、操作不当、机体抵抗力下降有关。

3.营养失调：低于机体需要量与胆汁引流不畅