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大脑中动脉取栓术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年5月10日14:30急诊入院。患者入院时意识清楚，精神萎靡，主诉晨起时无明显诱因出现左侧肢体活动不利，左手无法持物，左下肢行走拖曳，同时伴有言语表达困难，只能说出简单单字，无头痛、呕吐、抽搐及二便失禁。家属发现后立即拨打急救电hua，急诊行头颅CT检查后以“急性缺血性脑卒中”收入神经内科重症监护室。

（二）现病史与既往史

现病史：患者近10年高血压病史，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在140-150/85-95mmHg；糖尿病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。本次发病前无感冒、腹泻史，未停用降压、降糖药物，睡眠、饮食尚可，二便正常。

既往史：否认冠心病、心房颤动病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。吸烟史40年，每日20支，未戒烟；饮酒史30年，每日饮用白酒约2两，发病前1日有饮酒史。

（三）体格检查

入院查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP155/90mmHg，SpO?98%（自然空气下）。意识清楚，GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧上肢肌力1级，左侧下肢肌力2级，右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌张力减低，右侧正常。左侧巴氏征阳性，右侧阴性。感觉系统检查：左侧肢体痛觉减退。共济运动检查：左侧指鼻试验、跟膝胫试验无法完成。颈软，无抵抗，克尼格征阴性。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L；凝血功能：PT12.5秒，INR1.05，APTT35秒，D-二聚体0.5mg/L；血糖：8.9mmol/L；电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L；肝肾功能、血脂：总胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，谷丙转氨酶45U/L，血肌酐85μmol/L。

2.影像学检查：急诊头颅CT（2025年5月10日15:00）：双侧基底节区可见多发腔隙性脑梗死灶，未见明显脑出血灶，脑沟、脑回清晰，脑室系统无扩张。头颅MRI+MRA（2025年5月10日15:30）：右侧大脑中动脉M1段近端狭窄闭塞，右侧额顶叶脑组织可见弥散加权成像（DWI）高信号，表观弥散系数（ADC）低信号，提示急性缺血性病灶，病灶体积约15ml；脑灌注成像（PWI）示右侧大脑中动脉供血区血流灌注减低，缺血半暗带体积约30ml。

3.血管评估：颈动脉超声：右侧颈内动脉起始段粥样硬化斑块形成，狭窄程度约30%，左侧颈内动脉未见明显异常；经颅多普勒超声（TCD）：右侧大脑中动脉血流信号消失，左侧大脑中动脉血流速度正常。

（五）诊断与治疗方案

诊断：1.急性缺血性脑卒中（右侧大脑中动脉供血区，TOAST分型：动脉粥样硬化型）；2.高血压病3级（很高危组）；3.2型糖尿病；4.血脂异常（混合性）。

治疗方案：患者发病时间2小时，符合大脑中动脉取栓术适应证，无禁忌证，与家属充分沟通并签署知情同意书后，于2025年5月10日16:30在全麻下行“经皮gu动脉穿刺右侧大脑中动脉取栓术+支架置入术”。术后给予抗血小板聚集、改善脑循环、营养神经、控制血压血糖、预防并发症等治疗。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理诊断：（1）急性意识障碍风险：与脑缺血导致脑组织缺氧有关；（2）躯体活动障碍：与脑梗死导致左侧肢体肌力减退有关；（3）焦虑：与突然发病、担心手术效果有关；（4）知识缺乏：与对疾病及手术治疗不了解有关。

2.护理目标：（1）术前患者意识状态稳定，无意识障碍加重；（2）患者左侧肢体得到妥善保护，避免意外伤害；（3）患者及家属焦虑情绪得到缓解，积极配合治疗；（4）患者及家属了解疾病及手术相关知识。

3.护理措施方向：密切监测意识、生命体征及神经功能变化；做好肢体体位护理及安全防护；加强与患者及家属的沟通，进行心理疏导；开展疾病及手术相关健康宣教。

（二）术后24小时护理计划与目标

1.护理诊断：（1）脑出血风险：与手术操作、抗凝药物使用有关；（2）生命体征紊乱：与麻醉复苏、手术创伤有关；（3）穿刺部位出血/血肿风险：与gu动脉穿刺有关；（4）肢体活动障碍：与术后脑组织水肿、神经功能尚未恢复有关。

2.护理目标：（1）术后24小时内无脑出血发生；（2）生命体征平稳，