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带血管蒂腓骨移植术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，建筑工人，因“左侧胫骨上段骨折术后骨不连10个月，伴左膝关节活动受限”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，已戒烟2个月；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约250ml啤酒，入院后已戒酒。

（二）主诉与现病史

患者10个月前在工地作业时不慎从3米高处坠落，左膝部着地，当即感左膝剧烈疼痛、活动不能，急送当地医院就诊。行X线检查示“左侧胫骨上段粉碎性骨折”，急诊行“左侧胫骨上段骨折切开复位钢板内固定术”，术后给予预防感染、消肿止痛等对症治疗。术后3个月复查X线示骨折断端无明显骨痂生长，骨折线清晰，诊断为“左侧胫骨上段骨折术后骨不连”。此后患者定期复查，骨折愈合情况无明显改善，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“左侧胫骨上段骨折术后骨不连”收入我科。

入院时患者左膝部轻度肿胀，*局部无明显发红、发热，左膝关节活动范围：屈30°，伸-5°，左下肢负重受限，需扶双拐行走。患者自觉左膝部时有隐痛，VAS疼痛评分3分。食欲、睡眠尚可，二便正常，近期体重无明显变化。

（三）体格检查

T36.8℃，P78次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高175-，体重70kg，BMI22.86kg/m2。神志清楚，精神可，营养中等，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。

专科检查：左侧胫骨上段手术瘢痕长约15-，愈合良好，*局部无压痛、叩击痛，左膝部轻度肿胀，皮温正常，浮髌试验阴性，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性。左膝关节活动范围：屈30°，伸-5°。左下肢感觉正常，足背动脉搏动有力，末梢血液循环良好，左踝关节及足趾活动正常。右侧下肢无异常。

（四）辅助检查

1.X线检查：2025年10月20日我院左膝正侧位片示：左侧胫骨上段骨折术后改变，骨折断端骨质吸收，骨折线清晰，未见明显骨痂形成，内固定钢板及螺钉位置可，无松动、断裂。

2.CT检查：2025年10月21日我院左膝CT平扫+三维重建示：左侧胫骨上段骨折术后，骨折断端分离约2mm，骨髓腔部分闭塞，周围软组织未见明显肿胀，内固定物位置良好。

3.MRI检查：2025年10月22日我院左膝MRI示：左侧胫骨上段骨折断端骨髓水肿，信号不均匀，T1WI呈低信号，T2WI及STIR呈高信号，骨折线清晰，内固定物周围未见明显积液，左膝关节腔少量积液，半月板及交叉韧带未见明显损伤。

4.实验室检查：2025年10月23日血常规：WBC6.5×10?/L，N62%，L32%，Hb135g/L，PLT220×10?/L。凝血功能：PT11.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.8g/L。肝肾功能：ALT35U/L，AST28U/L，BUN5.2mmol/L，Cr85μmol/L。电解质：K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L，Ca2?2.3mmol/L。血糖：5.4mmol/L。血沉：15mm/h，C反应蛋白：8mg/L。

5.血管超声：2025年10月24日我院下肢血管超声示：双侧gu动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉及足背动脉走行正常，管腔通畅，内中膜不厚，血流信号充盈良好，未见明显狭窄或闭塞。左侧腓动脉及其分支走行正常，管径约2.5mm，血流速度正常，符合带血管蒂腓骨移植术血管条件。

（五）心理社会评估

患者为建筑工人，是家庭主要劳动力，因骨折术后长期未愈合，担心手术效果及术后恢复时间，害怕影响今后工作和家庭经济收入，存在焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分58分，属轻度焦虑。患者家属对其病情较为关心，能给予一定的心理支持，但对术后护理知识了解较少。患者文化程度为初中，对疾病相关知识认知不足，渴望获取更多关于手术及康复的信息。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑：与担心手术效果、术后恢复时间及影响家庭经济收入有关。

2.疼痛：与骨折未愈合、手术创伤有关。

3.有感染的风险：与手术创伤、植入物植入有关。

4.肢体活动障碍：与骨折术后制动、疼痛有关。

5.知识缺乏：与对带血管蒂腓骨移植术的手术方法