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单纯乳腺切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，52岁，汉族，已婚，育有1子，退休教师。因“发现右乳肿块2月余，进行性增大1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无家族性肿瘤病史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，48岁绝经，绝经后无异常阴道出血。

（二）主诉与现病史

患者2月前无意中发现右乳外上象限有一约1.5-×1.2-大小肿块，质地较硬，边界不清，活动度差，无明显疼痛、压痛，无乳头溢液、皮肤破溃等症状。当时未予重视，未进行特殊处理。1周前自觉肿块较前明显增大，约2.5-×2.0-，遂至当地医院就诊，行乳腺超声检查提示：右乳外上象限低回声结节，BI-RADS分级4C类，考虑恶性可能。为求进一步诊治，转诊至我院，门诊以“右乳占位性病变（恶性不除外）”收入乳腺外科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往无慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史。无输血史，预防接种史随当地进行。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无接触粉尘、化学毒物等职业暴露史。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子，现年28岁，身体健康。

（四）身体评估

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重63kg，BMI24.0kg/m2。神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。

专科检查：双侧乳房对称，乳头无内陷、偏斜，右乳外上象限可触及一约2.5-×2.0-大小肿块，质地硬，边界不清，表面不光滑，活动度差，与胸壁无粘连，无压痛。右乳皮肤无橘皮样改变、酒窝征，左乳未触及明显肿块。双侧腋窝及锁骨上淋巴结未触及肿大。

（五）辅助检查

1.乳腺超声（2025年3月8日，当地医院）：右乳外上象限可见一2.4-×1.9-低回声结节，形态不规则，边界不清，内部回声不均匀，可见微小钙化，CDFI示其内可见少许血流信号，BI-RADS分级4C类；左乳未见明显异常结节，双侧腋窝未见肿大淋巴结。

2.乳腺钼靶（2025年3月9日，我院）：右乳外上象限可见一高密度肿块影，大小约2.6-×2.1-，边界模糊，可见毛刺征，内部可见多枚细小钙化灶，周围腺体结构紊乱；左乳未见明显异常密度影，双侧腋窝淋巴结未见肿大，BI-RADS分级4C类。

3.胸部CT（2025年3月10日，我院）：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小形态正常，胸膜无增厚，胸腔无积液。

4.腹部超声（2025年3月10日，我院）：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

5.血常规（2025年3月10日，我院）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62.3%，淋巴细胞比例28.5%，血红蛋白132g/L，血小板计数235×10?/L。

6.凝血功能（2025年3月10日，我院）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。

7.生化检查（2025年3月10日，我院）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.3μmol/L，直接胆红素5.1μmol/L，总蛋白68g/L，白蛋白42g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质正常。

8.肿瘤标志物（2025年3月10日，我院）：癌胚抗原（CEA）2.3ng/mL，糖类抗原125（CA125）28U/mL，糖类抗原15-3（CA15-3）35U/mL。

9.病理检查：入院后于2025年3月11日行超声引导下右乳肿块穿刺活检术，病理结果提示（右乳）浸润性导管癌，Ⅱ级，免疫组化：ER（+，约80%），PR（+，约70%），HER-2（-），Ki-67（+，约30%）。

（六）心理社会评估

患者得知自己患有乳腺癌后，出现明显的焦虑、恐惧情绪，担心手术效果及术后恢复情况，害怕失去乳房影响外观及