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带蒂肌皮瓣转移术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男，52岁，因“左足跟部皮肤缺损伴感染3月余”于2025年3月10日入院。患者3个月前因重物砸伤左足跟部，出现皮肤破溃、渗液，自行在外院换药治疗，创面未愈合且逐渐扩大，伴明显疼痛，为求进一步治疗来我院就诊。入院时神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认手术外伤史。

（二）现病史

患者3个月前被重物砸伤左足跟部，当即出现左足跟部皮肤破损，出血不多，伴*局部疼痛、肿胀。伤后自行到当地诊所换药处理，创面持续渗液，颜色为淡黄色，量中等，无明显异味。近1个月来创面逐渐扩大，疼痛加剧，夜间明显，影响睡眠。为求系统治疗，今日来我院创伤骨科就诊，门诊以“左足跟部皮肤软组织缺损伴感染”收入院。患者自发病以来，食欲尚可，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高172-，体重68kg，体重x22.9kg/m2。左足跟部可见一约5-×4-皮肤软组织缺损创面，创面基底欠新鲜，可见肉芽组织增生，部分肉芽组织苍白水肿，创面边缘皮肤红肿，有淡黄色渗液，量约5ml，无明显异味。创面周围皮肤温度稍高，压痛明显。左足背动脉搏动可触及，左踝关节活动正常，左足感觉无明显异常。其余体格检查未见明显异常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数9.5×10?/L，中性粒细胞比例68.2%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L；C反应蛋白15mg/L；血沉25mm/h；血糖5.6mmol/L；肝肾功能、电解质、凝血功能均在正常范围。

2.影像学检查：左足跟部X线片示：左足跟骨未见明显骨折征象，软组织肿胀。左下肢血管超声示：左下肢动脉、静脉血流未见明显异常。

3.创面分泌物培养+药敏：培养结果为金黄色葡萄球菌，对头孢呋辛钠敏感。

（五）病情评估与诊断

根据患者病史、体格检查及辅助检查，目前诊断为：左足跟部皮肤软组织缺损伴感染。病情评估：患者创面感染控制尚可，无全身感染征象，左下肢血运良好，具备手术条件。拟于入院后第3天在硬膜外麻醉下行左足跟部带蒂肌皮瓣转移修复术。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理目标：术前控制创面感染，改善创面*局部条件；完善各项术前检查，确保患者身体状况符合手术要求；缓解患者焦虑情绪，提高患者手术配合度。

2.护理计划：（1）创面护理：遵医嘱给予创面换药，每日1次，换药时严格执行无菌操作，清除创面坏死组织及渗液，保持创面清洁。（2）抗感染治疗：遵医嘱静脉输注头孢呋辛钠1.5g，每12小时1次，观察用药后反应。（3）术前检查：协助患者完成血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、胸片等各项术前检查，及时追踪检查结果，发现异常及时报告医生。（4）心理护理：与患者沟通交流，了解其心理状态，向患者讲解手术的目的、方法、过程及术后注意事项，缓解患者焦虑、恐惧情绪。（5）皮肤准备：术前1天为患者进行左下肢皮肤准备，范围包括左下肢膝关节以下至足趾，剃除毛发，用肥皂水清洗干净，再用碘伏消毒皮肤，并用无菌敷料包扎。（6）肠道准备：术前晚给予患者开塞露40ml塞肛，协助患者排便，术前6小时禁食、禁水。

（二）术后护理计划与目标

1.护理目标：保证皮瓣血运良好，预防皮瓣坏死；预防术后感染、出血、静脉血栓等并发症；缓解患者疼痛；促进创面愈合；指导患者进行功能锻炼。

2.护理计划：（1）生命体征监测：术后密切监测患者体温、脉搏、呼吸、血压变化，每小时测量1次，平稳后改为每4小时测量1次。（2）皮瓣护理：密切观察皮瓣的颜色、温度、肿胀程度、毛细血管充盈时间，每30分钟观察1次，发现异常及时报告医生。（3）体位护理：术后协助患者取平卧位，左下肢抬高15°-30°，避免皮瓣受压，保持患肢于功能位。（4）疼痛管理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，观察用药效果及不良反应。（5）抗感染治疗：继续遵医嘱静脉输注头孢呋辛钠1.5g，每12小时1次，至术后5-7天。（6）切口护理：观察手术切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥，如有渗湿及时更换。（7）静脉血栓预防：指导患者进行左下肢踝关节主动屈伸运动，每小时10-15次，遵医嘱给予低分子肝素钙4000U皮下注射，每日1次，预防静脉血栓形成。（8）营养支持：给予患者高蛋白、高维生素、易消化饮食，促进创面愈合。

（三）出院前护理计划与目标

1.护理目标：患者创面愈合良好，皮瓣存活；患者掌握术后功能锻炼方法及自我护理知识；患者及家属了解出院后注意事项，按时复查。

2.护理计划：（1）创面评估：出院前评估患者创面愈合情况，观察皮瓣颜色、质地，有无红肿、渗液