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大网膜部分切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，52岁，因“腹痛伴腹胀1月余，加重3天”于2025年10月12日入院。患者系退休教师，无吸烟饮酒史，否认药物过敏史。入院时神志清楚，精神状态欠佳，营养中等，体重58kg，身高162-，体重x22.1kg/m2。

（二）主诉与现病史

患者1月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，无放射痛，伴腹胀，进食后症状加重，无恶心呕吐、反酸嗳气，无发热、黄疸。自行服用“胃药”（具体不详）后症状无缓解。3天前腹痛加重，转为阵发性绞痛，腹胀明显，排便排气减少，遂至我院就诊。门诊查腹部超声提示：腹腔内不均质回声包块（约6.5-×4.8-），大网膜增厚，腹腔少量积液。为进一步诊治收入我科。

入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，上腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音（±），肠鸣音减弱，约3次/分。

（三）既往史

既往有“高血压病”病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg。2018年因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L；C反应蛋白（CRP）35mg/L；降钙素原（PCT）0.3ng/ml；肝功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18μmol/L，白蛋白36g/L；肾功能、电解质、血糖均正常；肿瘤标志物：CA12535U/ml，CEA5.2ng/ml，CA19-940U/ml（均轻度升高）。

2.影像学检查：腹部CT平扫+增强：大网膜区域见不规则软组织密度肿块，大小约6.8-×5.0-，边界欠清，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期强化明显，周围脂肪间隙模糊，腹腔内见少量游离液体；肝脾胰未见明显异常，胃肠道未见扩张及狭窄。

3.其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图；胸片未见明显异常；肺功能检查提示肺通气功能轻度下降。

（五）心理社会评估

患者对病情了解较少，因腹痛腹胀症状加重及肿瘤标志物轻度升高而产生焦虑情绪，担心手术效果及术后恢复。家属对患者关心程度高，愿意积极配合治疗，但对疾病相关知识认知不足。患者家庭经济条件良好，医疗费用无明显压力。

（六）手术相关评估

患者ASA分级Ⅱ级，术前评估无明显手术禁忌证。拟于2025年10月15日在全身麻醉下行腹腔镜探查+大网膜部分切除术。术前备皮范围：上至乳头连线，下至耻骨联合，两侧至腋中线；术前禁食12小时，禁饮4小时；术前晚及术晨清洁灌肠。

二、护理计划与目标

（一）术前护理目标

1.患者术前焦虑情绪得到缓解，能够积极配合术前准备。

2.患者术前各项准备工作完善，符合手术要求。

3.患者术前无明显并发症发生，生命体征稳定。

（二）术后护理目标

1.短期目标（术后24-48小时）：患者生命体征平稳，伤口无渗血渗液，引流管通畅，引流液颜色、量、性质符合术后正常范围；疼痛评分控制在≤3分；无恶心呕吐等麻醉后反应。

2.长期目标（术后至出院）：患者腹胀腹痛症状消失，胃肠功能恢复，能够正常进食；活动能力逐渐恢复，可自主下床活动；无切口感染、腹腔感染、深静脉血栓等并发症发生；掌握术后康复相关知识，出院后能够自我护理。

（三）护理诊断与护理措施对应表

1.焦虑：与对疾病认知不足、担心手术效果有关。护理措施：加强与患者及家属沟通，详细讲解疾病相关知识、手术方式、术后恢复过程及成功案例；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持；指导家属多陪伴、安慰患者，缓解其焦虑情绪。

2.疼痛：与手术创伤有关。护理措施：术后密切观察患者疼痛情况，使用数字疼痛评分法（NRS）每4小时评估一次；遵医嘱给予镇痛药物（如氟比洛芬酯50mgivq12h）；指导患者采取舒适体位，分散注意力（如听音乐、聊天等）缓解疼痛。

3.有感染的风险：与手术创伤、引流管留置有关。护理措施：严格执行无菌操作，定期更换伤口敷料及引流袋；保持伤口清洁干燥，观察伤口有无红、肿、热、痛及渗液；监测体温、血常规、CRP等感染指标；遵医嘱合理使用抗生素。

4.有体液不足的风险：与手术出血、引流液丢失有关。护理措施：密切监测患者生命体征、尿量、皮肤弹性及精神状态；准确记录出入量，尤其是引流液量；遵医嘱补充液体及电解质，维持水盐平衡。

5.营养失调：低于机体需要量与手术创伤、禁食有关。护理措施：术后根据胃肠功能恢复情况逐渐调整饮食，从流质饮食（米汤、菜汤）