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胆总管部分切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，58岁，因“反复右上腹疼痛1月余，加重伴皮肤巩膜黄染3天”于2025年10月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）控制血糖，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L；高血压病史5年，口服硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者1月前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈持续性，无肩背部放射痛，无恶心、呕吐，无发热、寒战，自行服用“消炎利胆片”后症状稍缓解。3天前上述疼痛加重，呈绞痛样，伴皮肤、巩膜黄染，尿色加深如浓茶色，大便颜色变浅，伴乏力、纳差，无发热。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查肝功能：总胆红素128.6μmol/L，直接胆红素89.3μmol/L，间接胆红素39.3μmol/L，谷丙转氨酶256U/L，谷草转氨酶189U/L，碱性磷酸酶320U/L，γ-谷氨酰转肽酶450U/L。腹部B超提示：胆总管上段扩张，直径约1.8-，内探及一大小约1.2-×0.8-强回声光团，后方伴声影，胆囊增大，壁毛糙。门诊以“胆总管结石伴胆管炎、梗阻性黄疸”收入我科。

（三）体格检查

T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：135/85mmHg，SPO?：98%（自然状态下）。身高158-，体重62kg，BMI24.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，皮肤、巩膜中度黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数9.8×10?/L，中性粒细胞百分比72.3%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数210×10?/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，INR1.05。肝功能：总胆红素132.4μmol/L，直接胆红素92.1μmol/L，间接胆红素40.3μmol/L，谷丙转氨酶268U/L，谷草转氨酶195U/L，碱性磷酸酶330U/L，γ-谷氨酰转肽酶465U/L，白蛋白38.5g/L，球蛋白25.3g/L。血糖：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。肾功能：血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。

2.影像学检查：腹部增强CT提示：胆总管上段扩张，直径约1.9-，内见一大小约1.3-×0.9-高密度结石影，胆囊增大，壁增厚，腔内未见明显结石，肝内胆管未见明显扩张。MRCP提示：胆总管上段结石，伴胆总管扩张，胆囊增大，胰管未见扩张。心电图提示：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片提示：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（五）入院诊断

1.胆总管结石伴胆管炎、梗阻性黄疸；2.2型糖尿病；3.高血压病2级（很高危组）。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理目标

（1）患者疼痛症状得到缓解，VAS评分≤3分。（2）患者黄疸症状得到控制，肝功能指标逐渐改善。（3）患者血糖、血压控制在手术允许范围内，空腹血糖≤8.0mmol/L，血压≤140/90mmHg。（4）患者及家属掌握疾病相关知识及术前注意事项，焦虑情绪得到缓解，SAS评分≤50分。（5）术前准备完善，无手术禁忌症。

2.护理计划

（1）病情观察：密切监测患者生命体征、意识状态、皮肤巩膜黄染程度、腹痛性质及持续时间，观察尿色、大便颜色变化，定期复查肝功能、血常规、电解质等指标。（2）疼痛护理：评估疼痛程度，遵医嘱给予解痉止痛药物，如山莨菪碱注射液10mg肌注，观察用药效果及不良反应。（3）黄疸护理：保持皮肤清洁干燥，避免搔抓，穿宽松柔软衣物，遵医嘱给予保肝药物，如还原型谷胱甘肽1.2g静脉滴注qd。（4）血糖、血压管理：监测血糖变化，根据血糖结果调整降糖药物剂量，指导患者控制饮食；监测血压，遵医嘱服用降压药物，确保血压稳定。（5）心理护理：与患者及家属沟通，讲解疾病相关知识、手术方法、术后注意事项，缓解其焦虑情绪，必要时请心理医生会诊。（6）术前准备：完善各项术前检查，如心电图、胸片、凝血功能等；术前12小时禁食，4小时禁饮；术前晚及术晨清洁灌肠；备皮范围为上至乳头连线，下至耻骨联合，两侧至腋中线；术前