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胆总管切开取栓术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张女士，55岁，女性，因“右上腹疼痛伴皮肤、巩膜黄染3天”于2025年10月10日急诊入院。患者既往有胆囊结石病史8年，未规律治疗；高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。

（二）现病史

患者3天前无明显诱因出现右上腹持续性胀痛，疼痛程度VAS评分6分，可放射至右肩背部，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无咖啡样物质。同时出现皮肤、巩膜黄染，呈进行性加重，伴尿色加深（呈浓茶色），粪便颜色变浅（呈陶土色）。无发热、寒战，无胸闷、气促。在家自行服用“胃药”（具体不详）后症状无缓解，为求进一步诊治来我院急诊。急诊查腹部B超提示：胆囊增大，壁增厚，胆囊内多发结石；胆总管扩张，直径约1.5-，内可见一大小约1.2-×0.8-的强回声光团，后方伴声影；肝内胆管轻度扩张。急诊以“胆总管结石伴梗阻性黄疸、胆囊结石”收入我科。

（三）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压145/90mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神状态稍差，急性病容。皮肤、巩膜中度黄染，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，气管居中，甲状腺未肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数9.8×10?/L，中性粒细胞比例72.3%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数210×10?/L。肝功能：总胆红素85.6μmol/L，直接胆红素62.3μmol/L，间接胆红素23.3μmol/L，谷丙转氨酶180U/L，谷草转氨酶120U/L，碱性磷酸酶280U/L，γ-谷氨酰转肽酶320U/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值1.1，活化部分凝血活酶时间35s。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。血糖5.6mmol/L，血淀粉酶55U/L。

2.影像学检查：腹部CT平扫+增强：胆囊增大，壁增厚，内见多发高密度结石影；胆总管扩张，直径约1.6-，下段见一大小约1.3-×0.9-的高密度结石影，梗阻以上肝内、外胆管轻度扩张；肝脏形态、大小正常，实质密度均匀，未见明显占位性病变；胰腺形态、大小正常，胰周脂肪间隙清晰；脾脏不大。磁共振胰胆管成像（MRCP）：胆总管下段见类圆形低信号影，直径约1.2-，近端胆总管及肝内胆管扩张，胆囊内见多发低信号结石影，符合胆总管结石伴梗阻、胆囊结石表现。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小、形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（五）心理社会评估

患者对疾病认识不足，因突发黄疸及疼痛表现出明显焦虑情绪，担心手术风险及术后恢复情况。家属对患者病情较为关心，经济条件尚可，能积极配合治疗与护理。患者平时性格开朗，与家人、朋友沟通良好，社会支持系统完善。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与胆总管结石梗阻、胆道痉挛有关。

2.体液不足的风险：与呕吐、禁食水有关。

3.营养失调：低于机体需要量与胆汁排泄受阻、消化功能下降、禁食水有关。

4.有感染的风险：与手术创伤、留置引流管有关。

5.焦虑：与对疾病及手术缺乏了解、担心预后有关。

6.知识缺乏：缺乏胆总管切开取栓术术前准备、术后护理及康复相关知识。

7.潜在并发症：出血、胆瘘、肝功能不全、电解质紊乱等。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效缓解，VAS评分降至3分以下。

2.患者体液平衡维持稳定，无脱水及电解质紊乱表现，尿量维持在30ml/h以上。

3.患者术前营养状况得到改善，术后营养摄入逐渐恢复，体重维持稳定。

4.患者术后无感染发生，体温维持在正常范围，伤口愈合良好，引流液性状正常。

5.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

6.患者及家属掌握胆总管切开取栓术术前准备、术后护理及康复相关知识。

7.患者术后无严重并发症发生，或并发症得到及时发现与处理。

（三）护理措施计划

1.疼痛护理：评估疼痛性质、程度、持续时间，遵医嘱给予解痉止痛药物，如间苯三酚注