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胆总管切开引流术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者女性，58岁，退休教师，因“反复右上腹疼痛3年，加重伴皮肤巩膜黄染5天”于2025年10月12日入院。患者神志清楚，精神状态欠佳，营养中等，自动体位，查体合作。入院时T38.2℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，身高160-，体重55kg，BMI21.5kg/m2。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈阵发性，无放射痛，偶伴恶心，无呕吐，自行服用“消炎利胆片”后症状可缓解，未规律诊治。5天前患者进食油腻食物后上述疼痛加重，呈持续性胀痛，向右肩背部放射，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，同时出现皮肤、巩膜黄染，尿色加深如浓茶色，大便颜色变浅，伴发热，最高体温38.5℃，自行服用退热药后体温可暂时下降，但症状反复。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“梗阻性黄疸、胆总管结石”收入肝胆外科。

（三）既往史与个人史

既往有“胆囊结石”病史8年，未行手术治疗；高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、输血史；否认食物、药物过敏史。个人史：生于本地，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无特殊职业暴露史。婚育史：已婚，配偶及子女均健康。家族史：否认家族性遗传疾病史。

（四）身体评估

1.全身情况：神志清楚，精神萎靡，皮肤、巩膜中度黄染，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右上腹压痛明显，伴肌紧张，无反跳痛，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

2.专科情况：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，右上腹可见深压痛，无反跳痛，肝区叩击痛阳性，胆囊未触及肿大，未触及腹部包块，肠鸣音正常。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-10-12）：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.5%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。肝功能（2025-10-12）：总胆红素85.6μmol/L，直接胆红素58.2μmol/L，间接胆红素27.4μmol/L，谷丙转氨酶180U/L，谷草转氨酶120U/L，碱性磷酸酶280U/L，γ-谷氨酰转肽酶320U/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L。电解质（2025-10-12）：血钾3.5mmol/L，血钠135mmol/L，血氯100mmol/L，血钙2.2mmol/L。凝血功能（2025-10-12）：凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值1.1，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L。淀粉酶（2025-10-12）：血淀粉酶50U/L，尿淀粉酶120U/L。

2.影像学检查：腹部B超（2025-10-12）：胆囊大小约9.0-×4.0-，壁毛糙，腔内可见多个强回声光团，最大直径约1.5-，后方伴声影，随体位改变移动；胆总管扩张，直径约1.8-，腔内可见一直径约1.2-的强回声光团，后方伴声影，肝内胆管轻度扩张。腹部CT（2025-10-12）：胆囊增大，壁增厚，腔内多发结石；胆总管扩张，下段可见高密度结石影，直径约1.2-，肝内胆管轻度扩张，肝脏形态、大小正常，胰腺未见明显异常。磁共振胰胆管成像（MRCP）（2025-10-13）：胆总管下段可见类圆形低信号影，直径约1.2-，上方胆总管扩张，直径约1.8-，胆囊增大，腔内可见多发低信号结石影，肝内胆管轻度扩张。

（六）初步诊断

1.胆总管结石伴梗阻性黄疸、胆管炎；2.慢性胆囊炎伴胆囊结石；3.高血压病2级（很高危组）。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理问题

（1）疼痛：与胆总管结石梗阻、胆管炎有关；（2）体温过高：与胆管感染有关；（3）焦虑：与对手术治疗缺乏了解、担心预后有关；（4）知识缺乏：缺乏疾病相关知识及术前准备知识；（5）有皮肤完整性受损的风险：与皮肤黄染、瘙痒有关。

2.护理目标

（1）患者术前疼痛评分降至3分以下；（2）患者体温恢复至正常范围（36.3-37.