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【指南解读】产后出血预防与处理指南中篇

产后出血预防与处理指南中篇

——从第三产程到产后2小时的实战细节

一、第三产程的“黄金十分钟”：主动管理与被动等待的生死差

1.缩宫素给药的“三不要”

不要等胎盘剥离征象完全出现再用药；不要在胎儿前肩娩出后超过1分钟才推注；不要把10U缩宫素直接静推而不稀释。正确做法：前肩娩出后30秒内，0.9%氯化钠10ml+缩宫素10U，1分钟匀速静推；同时另一通道用100ml液体+缩宫素20U，以125ml/h持续泵入，保证子宫持续“被按摩”。

2.脐带牵引的“三明治”手法

左手食中指呈“三明治”状夹住宫底，右手匀速牵引脐带，角度45°、力度≤2kg（约两袋500ml液体重量），牵引时间≤90秒。若胎盘未降，立即暂停，等待下一次宫缩，避免“暴力撕膜”导致子宫内翻。

3.宫底高度“三横指”警戒线

胎盘娩出后，助产士右手横向放在脐耻之间，若宫底升高三横指，提示宫腔积血500ml，立即双手宫底按摩：右手握拳，掌面置于宫底，左手包绕右手，频率100次/分，持续2分钟，同时呼叫二线。

二、产后出血量评估：从“目测”到“称重”的量化革命

1.双层臀巾法

臀下铺双层无菌臀巾，上层为无纺布+PE膜（干重45g），下层为高吸湿垫（干重85g）。产后2小时称重，总增重×1.05（血液比重）=出血量。误差5%，比目测减少40%漏诊。

2.血海面积“九宫格”

将臀巾划分为9个10×10cm方格，每格完全浸透≈17ml；若≥6格浸透，立即启动一级预警。

3.休克指数“秒判”

SI=心率/收缩压，SI≥1.0即提示出血量1000ml；SI≥1.4直接启动大量输血方案，无需等Hb回报。

三、一级预警（出血量500–999ml）的“4×4”干预包

1.4个动作30秒内完成

双手宫底按摩、启动双静脉通道、抽血交叉配血2U、留置导尿记录尿量。

2.4种药物序贯

①缩宫素20U+500ml乳酸林格，30分钟滴完；②卡前列素氨丁三醇250μg肌注，间隔15分钟可重复，总量≤2mg；③米索前列醇600μg舌下含服；④甲麦角新碱0.2mg肌注（高血压禁用）。

3.4条沟通语句

“我是××，现在出血量650ml，已给缩宫素+卡前列素，请求5分钟内到场。”——简洁、数据、诉求、时限，避免“快来啊，出血很多”这类模糊呼叫。

四、二级预警（1000–1499ml）的“三线一面”立体止血

1.一线：球囊宫腔填塞

选用24FrBakri球囊，无菌生理盐水350–500ml充盈，超声确认球囊位于宫底，引流管接计量袋，2小时出血量50ml为有效。若仍50ml，立即进入二线。

2.二线：手术缝合

①B-Lynch缝合：1号可吸收线，从子宫下段前壁进针，绕宫底至后壁，再返回前壁打结，双手加压试验出血减少50%方可继续；②Cho缝合：适用于宫底乏力，前后壁多组“方块”缝合，避免穿透内膜。

3.三线：血管阻断

①双侧子宫动脉上行支结扎：在子宫下段外侧1–2cm，避开输尿管，7号丝线“8”字缝合，成功率85%；②若仍出血，行髂内动脉结扎或DSA下选择性栓塞。

4.一面：凝血面管理

按1:1:1输注红细胞：血浆：血小板，维持Hb≥80g/L、Fib≥2g/L、PLT≥50×10?/L。每输5U红细胞，给1g钙，防枸橼酸中毒。

五、三级预警（≥1500ml）的“6分钟急救圈”

1.6分钟完成子宫切除决策

若累计出血1500ml，合并胎盘植入、子宫破裂或DIC，立即启动围产期子宫切除：①钳夹子宫动脉下行支；②下推膀胱至宫颈外口下2cm；③紧贴子宫切断骶韧带、主韧带；④切除后迅速“8”字缝合阴道断端，放置盆腔引流。

2.6步自体血回输

使用Leukoguard滤器，收集术中出血，经60μm滤器、离心、洗涤后回输，15分钟可回输250ml红细胞，减少异体血需求40%。

3.6项指标动态监测

动脉血气、乳酸、钙离子、Hb、TEG最大振幅、尿量，每30分钟一次，乳酸4mmol/L立即加温输液，使用Level-1加温器，37℃恒温，防“致死三联征”。

六、药物细节：剂量、禁忌与配伍陷阱

1.卡前列素氨丁三醇

哮喘、严重肝肾功能不全禁用；与β受体阻滞剂合用可致严重高血压；肌注时回抽无回血，避免误入血管致心律失常。

2.米索前列醇

高血压患者舌下含服比直肠吸收更快，但收缩压160mmHg改用直肠给药，降低峰值浓度30%。

3.重组凝血因子VIIa

仅用于Fib≥1g/L、血小板≥50×10?/L、PH≥7.2仍出血，剂量60μg/kg，静推3–5分钟，15分钟可重复，总