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2026年质控科工作计划

2026年质控科将以“强基础、抓重点、促协同、提效能”为总体思路，围绕医疗质量安全核心制度落实、全流程质量管控、数据驱动改进、患者安全文化培育四大主线，系统推进质量管控体系迭代升级，助力医院高质量发展。具体工作计划如下：

一、质量管控体系优化工程

以新版《三级医院评审标准（2025年版）》及国家医疗质量安全改进目标为依据，全面梳理现有质控制度、流程与指标体系，重点解决制度与实践“两张皮”、指标覆盖不全、多部门协同不足等问题。

1.制度修订与标准化建设：1-3月完成全院18项医疗质量安全核心制度实施细则的修订，重点针对“三级查房”“会诊制度”“手术安全核查”等执行痛点，细化操作标准。例如，三级查房制度中明确住院医师每日至少2次查房、主治医师每周至少2次、主任医师每周至少1次的时间要求，并增加“查房记录完整性”“患者病情评估准确性”等量化考核项；手术安全核查环节新增“器械护士与巡回护士双人核对器械数目”“患者过敏史二次确认”等关键步骤，形成《手术安全核查操作手册（2026版）》。同步推进护理、药事、检验等专业质控制度与医疗制度的衔接，4月底前完成《多学科质控协同操作指南》编制，明确医务科、护理部、药学部等9个部门在危急值处置、围手术期管理等12项核心流程中的职责边界与协作流程。

2.质控指标动态调整：结合国家医疗质量安全改进目标（2026-2027年）及医院年度重点工作（如日间手术占比提升至40%、CMI值≥1.2），调整质控指标库。新增“日间手术患者术前检查完成及时率（术前24小时内完成率≥95%）”“高风险手术（ASAI-II级）围手术期死亡率（≤0.8%）”“DRG组内病例组合变异系数（≤0.3）”等15项指标；淘汰“门诊处方合格率”等6项重复性高、指导意义弱的指标。3月底前完成指标库更新，4月起通过医院质控平台实现指标自动抓取、实时预警，确保指标覆盖率从85%提升至92%。

3.质控网络效能提升：强化“科室质控员-专业组质控员-质控科”三级质控网络。1月组织全院120名科室质控员参加“质控工具应用与问题分析”专项培训（含RCA根本原因分析、PDCA循环实战演练），考核合格后方可上岗；3月起每月召开质控员联席会议，针对上月各科室上报的100-150条质控问题（预计）进行集中研讨，筛选出“术后首次病程记录延迟（超过3小时）”“危急值未在10分钟内处置”等高频问题作为季度重点整改项，明确责任科室、整改措施与完成时限（一般问题≤15个工作日，复杂问题≤1个月）。同时，将质控员工作绩效与科室质量考核挂钩（占科室综合考核20%），激励质控员主动发现问题、推动改进。

二、全流程质量精准管控行动

聚焦患者就医全周期，以“关键环节、高风险点、薄弱领域”为重点，构建“事前预防-事中监控-事后评价”的闭环管控模式，力争实现医疗质量关键指标同比提升5%-8%。

1.住院环节质控：以围手术期、急危重症救治、病历质量为核心，实施精细化管控。

-围手术期管理：针对2025年数据显示的“术前讨论缺如率3.2%”“手术风险评估漏项率5.1%”问题，2月起推行“围手术期质控清单”，要求所有手术（含介入、内镜）必须完成“术前诊断确认、麻醉风险评估、术中应急预案、术后康复计划”4项核心内容的书面记录，质控科每月抽查100份手术病历（覆盖50%临床科室），对未达标科室全院通报并扣减绩效（每份扣50元）。同时，联合麻醉科、手术室优化“接台手术间隔时间”（目标≤20分钟），通过信息化系统实时监测接台间隙，对连续2次超时的手术团队进行约谈。

-急危重症救治：重点关注ICU、急诊科、CCU等科室的救治流程。3月起开展“急危重症救治能力提升”专项行动，针对“急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）Door-to-balloon时间（D2B）”“急性缺血性脑卒中静脉溶栓时间（DNT）”等关键指标，设定D2B≤90分钟（目标达标率≥90%）、DNT≤45分钟（目标达标率≥85%）。每季度组织多学科（心内科、神经科、急诊科、导管室）进行救治流程推演，模拟“患者到达-检查-决策-治疗”全流程，查找堵点（如检查排队、药品准备延迟等），6月底前完成流程优化方案并实施。

-病历质量：针对2025年病历终末质控发现的“诊断依据不充分（占比28%）”“辅助检查结果未分析（占比22%）”“出院带药未标注用法（占比15%）”三大问题，4月起推行“病历书写实时质控”。通过电子病历系统嵌入“智能质控规则”（如输入诊断时自动提示需补充的检查结果、开具出院带药时强制填写用法用量），对未达标内容进行红色预警并限制提交。同时，每月抽取50份运行病历进行人工质控，重点检查“上级医师查房记录时效性”（术后24小