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老年口腔扁平苔藓个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某某，女性，65岁，退休教师，于202X年X月X日因“口腔黏膜反复疼痛、溃烂3月余，加重1周”入院。患者独居，子女每周探望1次，既往无吸烟、饮酒史，否认药物过敏史，日常生活可自理，能正常交流。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现双侧颊黏膜疼痛，伴轻微灼热感，进食辛辣食物时疼痛加重，自行购买“西瓜霜喷剂”局部喷涂，症状无明显缓解。1个月前发现颊黏膜出现白色条纹，局部黏膜发红，疼痛频次增加，遂至社区医院就诊，诊断为“口腔黏膜炎”，给予“维生素B2片”口服（10mg/次，3次/日）及“复方氯己定含漱液”漱口（15ml/次，3次/日），用药2周后疼痛稍减轻，但白色条纹未消失。1周前因情绪紧张、劳累后，口腔疼痛明显加重，颊黏膜出现溃烂，进食、饮水时疼痛剧烈，影响睡眠，遂来我院口腔科就诊，门诊以“口腔扁平苔藓（糜烂型）”收入院。

（三）既往史与个人史

既往史：高血压病史10年，长期规律服用“硝苯地平缓释片”（20mg/次，2次/日），血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片”（0.5g/次，2次/日），空腹血糖控制在6.0-7.2mmol/L，餐后2小时血糖8.5-10.5mmol/L；否认冠心病、脑血管疾病史，否认手术、输血史。

个人史：无特殊职业暴露史，平素喜食辛辣食物（每周食用3-4次辣椒、花椒），每日饮水量约1500ml，睡眠规律（每晚6-7小时），近3个月因口腔疼痛睡眠时长缩短至4-5小时，易醒。

（四）体格检查

全身检查：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg；身高162cm，体重52kg，BMI19.8kg/m2（接近正常下限）；意识清楚，精神状态稍差，面色略苍白；皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大；心肺听诊无异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；四肢活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。

口腔检查：口腔卫生状况中等，软垢指数Ⅰ度，牙结石指数Ⅰ度，牙龈轻度红肿，探诊无出血；双侧颊黏膜可见灰白色网状白纹，沿黏膜纹理分布，白纹间黏膜充血明显，右侧颊黏膜中后份可见1处约0.8cm×1.2cm大小的糜烂面，表面覆盖淡黄色假膜，触之质软，患者诉触痛明显（VAS评分6分）；舌背前1/3可见2处约0.3cm×0.5cm大小的白色斑块，质软，无明显疼痛；唇黏膜无异常，口角无皲裂；张口度正常（约3.5cm），咀嚼、吞咽时因疼痛动作缓慢。

（五）辅助检查

血常规：白细胞5.8×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比62.3%（正常50%-70%），淋巴细胞百分比31.5%（正常20%-40%），红细胞3.8×1012/L（正常3.8-5.1×1012/L），血红蛋白118g/L（老年女性正常115-150g/L），血小板215×10?/L（正常100-300×10?/L）。

炎症指标：C反应蛋白8.5mg/L（正常0-10mg/L），血沉18mm/h（正常0-20mm/h）。

血糖相关：空腹血糖6.9mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L，稍高于正常），餐后2小时血糖10.3mmol/L（正常＜7.8mmol/L，高于正常），糖化血红蛋白6.5%（正常4%-6%，高于正常）。

口腔黏膜活检：取右侧颊黏膜糜烂边缘组织送检，病理报告示“上皮过度角化，颗粒层增厚，棘层不规则增生，基底细胞液化变性，固有层淋巴细胞带状浸润”，符合口腔扁平苔藓（糜烂型）病理表现。

肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶42U/L（正常0-40U/L，轻度升高），血肌酐78μmol/L（正常44-97μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L）。

免疫功能：免疫球蛋白IgG12.5g/L（正常7-16g/L），IgA2.3g/L（正常0.7-4g/L），IgM1.8g/L（正常0.4-2.3g/L），补体C31.2g/L（正常0.9-1.8g/L），补体C40.3g/L（正常0.1-0.4g/L），无明显异常。

（六）诊断结果

主要诊断：口腔扁平苔藓（糜烂型，双侧颊黏膜、舌背）

次要诊断：2型糖尿病；高血压病2级（中危）；轻度营养不良（依据BMI、血红蛋白接近正常下限及进食量减少史）

二、护理问题与诊断

依据