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手术患者引流管安全个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李桂兰，女性，65岁，农民，于2024年3月10日因“反复右上腹疼痛3年，加重伴发热1天”入院。患者既往有高血压病史10年，长期口服硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片0.5gbid，空腹血糖维持在7-8mmol/L。无药物过敏史，无手术外伤史，无传染病史，家族中无类似疾病患者。

（二）入院病情与检查

主诉：反复右上腹隐痛3年，加重伴发热1天，最高体温38.5℃，无寒战，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，无咖啡色液体，无腹泻、黑便。

体格检查：体温38.2℃，脉搏95次/分，呼吸21次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮肤黏膜无黄染，巩膜无黄染。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右上腹压痛明显，墨菲征阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分，双下肢无水肿，足背动脉搏动可触及。

辅助检查：

（1）血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%，血红蛋白110g/L，血小板计数200×10?/L，C反应蛋白35mg/L。

（2）生化检查：空腹血糖8.5mmol/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，谷丙转氨酶55U/L，谷草转氨酶48U/L，白蛋白30g/L，肌酐80μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。

（3）影像学检查：腹部超声示胆囊增大，胆囊壁增厚约5mm，壁毛糙，囊内可见多个强回声光团，最大直径约1.2cm，后方伴声影，胆囊颈部可见1枚直径约0.8cm的结石，胆囊周围可见片状液性暗区；腹部CT示急性化脓性胆囊炎伴胆囊结石，胆囊周围渗出，肝内外胆管无扩张。

（三）手术情况

患者入院后完善术前检查，排除手术禁忌证，于2024年3月12日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术+腹腔引流术”。手术历时120分钟，术中出血约50ml，术中于胆囊床附近放置1根14F硅胶腹腔引流管，引流管末端连接无菌引流袋，固定于右肋缘下切口旁2cm处。术后患者安返普通外科病房，带回腹腔引流管1根，引流袋内见暗红血性液体约50ml，术中留置导尿管1根（术后24小时拔除），鼻导管吸氧2L/min，生命体征：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压140/85mmHg，疼痛数字评分法（NRS）评分4分，焦虑自评量表（SAS）评分65分。

（四）护理评估

引流管评估：腹腔引流管为14F硅胶材质，管壁光滑，尖端位于胆囊床附近，引流管体表固定点距引流口约5cm，采用3M透明敷贴“Y”型固定，敷贴无卷边、松动，引流管通畅，无受压、扭曲、折叠，引流液呈暗红色、浑浊，无血凝块及食物残渣，术后1小时内引流量约50ml，引流袋位置低于引流口平面约30cm，符合无菌操作要求。

全身状况评估：患者意识清楚，精神萎靡，口唇略干燥，皮肤弹性尚可，腹部切口敷料干燥，无渗血、渗液，腹软，右肋缘下轻压痛，无反跳痛，肠鸣音弱（约2次/分），双下肢无水肿。术后暂禁食，遵医嘱给予静脉补液（5%葡萄糖注射液500ml+维生素C2g+维生素B60.2g，0.9%氯化钠注射液500ml+头孢哌酮舒巴坦钠2.0g），胰岛素泵持续输注（基础量0.8U/h，餐前追加量根据血糖调整）。

基础疾病评估：术后每4小时监测血糖1次，术后2小时血糖7.2mmol/L，术后6小时血糖6.8mmol/L；每2小时监测血压1次，术后2小时血压140/85mmHg，术后6小时血压135/80mmHg，血压、血糖均较入院时平稳，但仍需密切监测。

心理与认知评估：患者因对手术效果及引流管留置存在担忧，表现为焦虑、情绪紧张，主动询问“管子要放多久”“会不会留后遗症”，对引流管护理知识（如活动时保护方法、异常情况识别）缺乏了解，家属协助护理时存在误碰引流管的情况。

二、护理问题与诊断

依据患者病情评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题：

（一）急性疼痛：与腹腔镜手术创伤致组织损伤、腹腔引流管刺激周围组织有关

诊断依据：患者主诉右肋缘下持续性隐痛，活动时疼痛加重，NRS疼痛评分4分；表情痛苦，呼吸略浅快，腹部轻压痛；因疼痛不愿