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骨髓纤维化合并脾肿大患者个案护理

一、案例背景与评估

（一）主诉与现病史

患者张某，男性，56岁，因“左上腹胀痛3个月，加重伴乏力1周”于202X年X月X日入院。患者3个月前无明显诱因出现左上腹持续性隐痛，活动后胀痛加重，休息后可稍缓解，无恶心呕吐、反酸嗳气，未予重视。1周前上述症状明显加重，胀痛频率增加，呈阵发性加剧，伴全身乏力、活动后气促，日常行走50米即需休息，偶有头晕，无黑矇、意识障碍，无呕血、黑便，遂至我院门诊就诊。门诊查腹部超声提示“脾大（长径15.8cm，厚径5.6cm）”，血常规示“白细胞12.5×10?/L，血红蛋白82g/L，血小板85×10?/L”，为进一步诊治收入血液内科。

（二）既往史与个人史

既往高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片20mgqd，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤及输血史；否认食物、药物过敏史。个人史：吸烟20年，每日10支，5年前戒烟；不饮酒，无特殊职业暴露史。家族史：父母均体健，无血液系统疾病及遗传病家族史。

（三）体格检查

入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，身高172cm，体重65kg，BMI21.9kg/m2。神志清楚，精神萎靡，呈贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结（颈部、腋窝、腹股沟）未触及肿大。巩膜无黄染，睑结膜苍白，球结膜无水肿。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，左上腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，脾肋下6cm可触及，质硬，表面光滑，无触痛，肝肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数12.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例78.2%（参考值50-70%），淋巴细胞比例16.5%（参考值20-40%），单核细胞比例4.8%（参考值3-8%），红细胞计数2.8×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白82g/L（参考值130-175g/L），红细胞压积24.5%（参考值40-50%），平均红细胞体积87.5fL（参考值82-100fL），平均红细胞血红蛋白含量29.3pg（参考值27-34pg），平均红细胞血红蛋白浓度335g/L（参考值320-360g/L），血小板计数85×10?/L（参考值125-350×10?/L），网织红细胞计数1.2%（参考值0.5-1.5%）。

生化检查（入院当日）：谷丙转氨酶55U/L（参考值9-50U/L），谷草转氨酶48U/L（参考值15-40U/L），总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素5.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素13.3μmol/L（参考值3.4-13.7μmol/L），白蛋白38g/L（参考值35-50g/L），球蛋白28g/L（参考值20-35g/L），白球比1.36（参考值1.2-2.5），血肌酐88μmol/L（参考值57-111μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸365μmol/L（参考值208-428μmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），血糖5.4mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）。

铁代谢与维生素检查（入院第2日）：血清铁蛋白180ng/mL（参考值30-400ng/mL），血清铁9.2μmol/L（参考值9-30μmol/L），总铁结合力45μmol/L（参考值40-75μmol/L），转铁蛋白饱和度20.4%（参考值20-55%），血清维生素B??350pg/mL（参考值200-900pg/mL），叶酸4.5ng/mL（参考值2.9-18.7ng/mL）。

凝血功能（入院第2日）：凝血酶原时间（PT）12.5s（参考值11-14s），活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2s（参考值25-37s），凝血酶时间（TT）16.8s（参考值14-21s），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4