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肝硬化顽固性腹水个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，男性，52岁，农民，于202X年X月X日因“腹胀加重1周，伴乏力、食欲减退”入院。患者身高170cm，入院时体重65kg，体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。患者小学文化程度，家庭经济条件一般，与配偶共同生活，子女在外务工，家属对疾病认知程度较低，但配合治疗意愿较强。

（二）现病史

患者1周前无明显诱因出现腹胀加重，呈持续性，平卧时明显，坐位或立位稍缓解，伴全身乏力，活动后加重，日常步行50米即需休息；食欲明显减退，每日仅进食主食约200g，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻；尿量较前减少，每日约800ml，尿色淡黄；无皮肤瘙痒、黄疸加重，无黑便、呕血。自行服用“螺内酯片40mg每日1次”3天，腹胀无明显缓解，为进一步治疗就诊，门诊以“乙肝后肝硬化失代偿期、顽固性腹水”收入院。

（三）既往史

患者10年前因“乏力、尿黄”就诊，诊断为“慢性乙型病毒性肝炎”，长期规律服用“恩替卡韦片0.5mg每日1次”抗病毒治疗，病毒控制稳定；3年前首次出现腹水，予“螺内酯+呋塞米”利尿、补充白蛋白治疗后好转出院，此后腹水反复出现，先后3次住院治疗，每次住院期间腹水能暂时控制，但出院后1-2个月即再次加重；无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无烟酒不良嗜好。

（四）身体评估

全身情况：患者神志清楚，精神萎靡，营养中等，慢性病容，面色晦暗，皮肤黏膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大；眼睑轻度水肿，结膜苍白，巩膜无黄染；颈静脉无充盈，甲状腺无肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，约4次/分；双下肢呈凹陷性水肿，以膝关节以下明显，按压后凹陷恢复时间约5秒；神经系统检查示生理反射存在，病理反射未引出。

专科重点评估：腹围测量（平脐水平绕腹一周）为98cm；体重65kg（较1个月前增加5kg，考虑为腹水增多所致）；每日尿量约800ml，尿比重1.020；下肢水肿程度为Ⅱ度（水肿局限于膝关节以下）。

（五）辅助检查

血常规：白细胞计数3.2×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例65%（正常参考值50%-70%），血红蛋白95g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数65×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），提示轻度贫血、血小板减少，考虑与肝硬化脾功能亢进有关。

肝功能：谷丙转氨酶（ALT）58U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）72U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素35μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素18μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），白蛋白26g/L（正常参考值35-50g/L），球蛋白38g/L（正常参考值20-30g/L），白球比0.68（正常参考值1.2-2.5），提示肝功能异常，肝细胞轻度损伤，低蛋白血症，白球比例倒置。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）16秒（正常参考值11-13秒），国际标准化比值（INR）1.3（正常参考值0.8-1.2），凝血酶原活动度（PTA）65%（正常参考值70%-100%），提示凝血功能轻度异常。

电解质与肾功能：血钾3.3mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠130mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），血肌酐110μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），血尿素氮8.5mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），提示低钾血症、低钠血症，肾功能轻度异常（考虑为肝肾综合征早期表现）。

腹部超声：肝脏形态失常，表面凹凸不平，肝右叶最大斜径10.5cm（正常参考值12-14cm），肝实质回声增粗、不均匀，门静脉内径1.4cm（正常参考值≤1.3cm）；脾脏厚径4.8cm（正常参考值≤4cm），长径14.5cm（正常参考值≤12cm）；腹腔内可见大量液性暗区，最大深度12cm（平卧位测量，位于脐周），透声可，未见占位性病变，提示肝硬化、脾大、大量腹水。

乙肝病毒相关检查：乙肝表面抗原（+），乙肝e抗体（+），乙肝核心抗体（+），乙肝e