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高血压视网膜病变个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者李女士，52岁，退休教师，身高162cm，体重68kg，BMI25.9kg/m2（超重）。于2024年3月10日因“双眼视物模糊伴眼痛1周，加重2天”入院。患者已婚，育有1子，家庭关系和睦，经济状况良好，医保类型为城镇职工医保。患者既往无吸烟、饮酒史，无药物过敏史，日常生活能自理，入院前独居，日常活动以家务、散步为主。

（二）主诉与现病史

患者主诉“双眼视物模糊1周，近2天伴随眼胀痛，看东西像隔了一层雾，尤其看远处路标时更明显”。现病史显示，患者有10年原发性高血压病史，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgpobid”，但近1个月因自觉血压控制稳定（未监测具体数值），自行将药量减至“10mgpobid”。1周前无明显诱因出现双眼视物模糊，起初以为是“老花眼加重”，未重视；2天前晨起后出现双眼胀痛，视物模糊明显加重，在家自测血压180/105mmHg，自行加服硝苯地平缓释片20mg后，血压降至160/95mmHg，但眼部症状无缓解，遂于当地医院眼科就诊，查眼底提示“双眼高血压视网膜病变（Ⅱ期），黄斑区轻度水肿”，为进一步系统治疗，转诊至我院，门诊以“高血压3级（很高危）、高血压视网膜病变（双眼，Ⅱ期）”收入我科。

入院时患者生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压185/110mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。患者神志清楚，精神尚可，自述眼胀痛VAS评分4分（0-10分制），无头痛、头晕，无恶心呕吐，无肢体麻木无力，饮食、睡眠尚可，二便正常。

（三）既往史与家族史

既往史：10年原发性高血压病史，最高血压200/115mmHg，曾于2021年因“高血压性心脏病”住院治疗，经治疗后心功能恢复至Ⅰ级；无糖尿病、冠心病、脑血管疾病病史；无眼部疾病史，否认青光眼、白内障等家族遗传眼病。

家族史：父亲有高血压病史，65岁时因“脑出血”去世；母亲身体健康，无高血压、糖尿病等慢性病史；儿子身体健康，无慢性病史。

（四）体格检查

全身体格检查

皮肤黏膜：无黄染、皮疹及出血点，弹性可；浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，鼻道通畅，口唇无发绀，伸舌居中。

颈部：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢：四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称有力，生理反射存在，病理反射未引出。

专科体格检查（眼科）

视力检查：裸眼视力右眼0.3，左眼0.4；矫正视力右眼0.5，左眼0.6（既往矫正视力双眼均为1.0）。

眼压检查：右眼18mmHg，左眼19mmHg（正常范围10-21mmHg）。

眼底检查（直接检眼镜）：双眼视网膜动脉管径变细（动脉：静脉=1:2，正常1:1.5），动脉反光增强，呈“铜丝样”改变；双眼视网膜动静脉交叉处可见压迹（Salus征），右眼颞上象限视网膜可见2处点状出血（直径约0.1mm），左眼鼻侧象限可见1处火焰状出血（直径约0.2mm）；双眼黄斑区轻度水肿，中心凹光反射减弱。

光学相干断层扫描（OCT）：双眼黄斑区视网膜厚度增加，右眼黄斑中心凹厚度320μm，左眼315μm（正常范围260-290μm），未见黄斑裂孔及视网膜脱离征象。

（五）辅助检查

血压监测：入院当日连续3次测量血压，平均值185/110mmHg；24小时动态血压监测提示：平均血压165/98mmHg，白昼平均血压172/102mmHg，夜间平均血压150/88mmHg，血压波动幅度大，无明显昼夜节律。

实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板230×10?/L（均正常）；生化检查：空腹血糖5.6mmol/L（正常），总胆固醇6.2mmol/L（升高，正常＜5.2mmol/L），甘油三酯2.3mmol/L（升高，正常＜1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L（升高，正常＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（正常）；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，血肌酐78μmol