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肛管癌放化疗同步个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，女性，48岁，已婚，育有1子，职业为超市收银员，医保类型为城镇职工医保。患者日常作息规律，无吸烟、饮酒史，无长期接触化学物质或放射性物质史，家族中无恶性肿瘤病史。

（二）主诉与现病史

患者因“便血伴排便习惯改变3个月，加重1周”于202X年X月X日入院。3个月前无明显诱因出现便血，呈鲜红色，附着于粪便表面，每次排便均有，量约5-10ml/次，无腹痛、腹胀，无里急后重感，未予重视。后逐渐出现排便习惯改变，由每日1次变为每日3-4次，粪便变细，偶有黏液便，伴肛门坠胀感。1周前便血加重，量增至15-20ml/次，排便后肛门疼痛明显，影响日常活动，遂至我院就诊。门诊行肛门指检提示“肛周占位性病变”，进一步完善肠镜及病理检查后，以“肛管癌”收入我科。

（三）既往史与个人史

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。预防接种史随当地计划进行，无特殊不良个人嗜好，日常饮食以清淡为主，每日饮水量约1500ml，近3个月因便血、排便不适，食欲下降，每日进食量较前减少约1/3。

（四）体格检查

一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重52kg，BMI19.8kg/m2。神志清楚，精神尚可，呈轻度焦虑面容，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

专科检查（肛门指检）：截石位，距肛缘3cm处可触及一不规则肿物，大小约2.5cm×3.0cm，质硬，边界不清，活动度差，触痛明显，指套退出时染血（鲜红色）；肛门括约肌张力正常，未触及其他异常结节，直肠壶腹空虚。

其他系统检查：心肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分），双下肢无水肿。

（五）辅助检查

病理检查：肠镜下取肛周肿物组织活检，病理结果提示“肛管鳞状细胞癌，中分化”（病理号：202X-P1234）。

影像学检查：盆腔增强CT示“肛管区见软组织密度肿块，大小约2.6cm×3.1cm，边界欠清，增强扫描呈中度强化，未侵犯肛门外括约肌及坐骨直肠窝脂肪间隙，无盆腔淋巴结肿大，子宫、附件及膀胱未见异常，未见远处转移征象”；胸部CT及腹部超声未见明显异常。

实验室检查：血常规：白细胞计数（WBC）6.5×10?/L，中性粒细胞比例（NEUT%）62.3%，血红蛋白（Hb）115g/L，血小板计数（PLT）235×10?/L；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）32U/L，谷草转氨酶（AST）28U/L，总胆红素（TBIL）15.2μmol/L，血肌酐（Scr）68μmol/L，尿素氮（BUN）4.5mmol/L；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.1ng/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）18.5U/ml，均在正常范围；凝血功能及电解质未见异常。

（六）疾病诊断与治疗方案

诊断：肛管中分化鳞状细胞癌（T2N0M0，Ⅱ期）。

治疗方案：经肿瘤科、外科、放疗科多学科会诊后，制定“同步放化疗”方案：放疗采用调强放疗技术，靶区包括原发肿瘤灶及肛周区域，总剂量50.4Gy，分28次照射，每周5次，共6周；化疗采用“卡铂+5-氟尿嘧啶”方案，于放疗第1天、第22天开始，卡铂（AUC=5）静脉滴注，每日1次，共1天，5-氟尿嘧啶500mg/m2静脉滴注，每日1次，共4天，两个周期。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与肿瘤压迫肛周组织、放化疗刺激局部神经及黏膜有关

依据：患者主诉排便后肛门疼痛明显，采用数字疼痛评分法（NRS）评估疼痛评分为4分，疼痛持续时间约30-60分钟/次，影响日常行走及坐位休息；肛门指检示肿物触痛明显，符合疼痛与肿瘤及治疗相关的临床表现。

（二）营养失调：低于机体需要量，与便血导致慢性失血、放化疗引起食欲下降及胃肠道反应有关

依据：患者近3个月因便血（累计失血量约800-1000ml）及食欲下降，每日进食量较前减少1/3，体重由55kg降至52kg，下降幅度5.5%；实验室检查示Hb115g/L（正常参考值120-150g/L），略低于正常范围，提示轻度贫血，符合营养摄入不足及慢性失血导致的营养失调表现。

（三）焦虑：与对疾病预后担忧、放化疗副作用恐惧及治疗周期长影响生活有关

依据：患者入院后频繁向医护人员询问“癌症能否治好”“放化疗会不会很痛苦”，夜间入睡困难，平均睡眠时长4-5小时/晚，较入院前减少2小时