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肝叶切除术后胆漏个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者王某，女性，48岁，体重60kg，已婚，育有1子，职业为教师。因“发现肝右叶占位性病变1个月”于202X年X月X日入院，入院时神志清楚，精神尚可，饮食睡眠正常，大小便无异常，体重近1个月无明显变化。既往有慢性乙型病毒性肝炎病史10年，长期规律服用恩替卡韦片0.5mgqd抗病毒治疗，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，家族中无遗传性疾病史。

（二）病史与诊断

入院后完善相关检查：血常规示白细胞（WBC）6.8×10?/L，中性粒细胞百分比（N%）62%，血红蛋白（Hb）125g/L，血小板（PLT）210×10?/L；肝功能示谷丙转氨酶（ALT）85U/L，谷草转氨酶（AST）72U/L，总胆红素（TBIL）19.5μmol/L，直接胆红素（DBIL）6.8μmol/L，白蛋白（ALB）38.5g/L；肿瘤标志物示甲胎蛋白（AFP）320ng/ml，癌胚抗原（CEA）2.1ng/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）18U/ml；乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）500IU/ml（检测下限）。腹部增强CT示肝右叶见一大小约3.2cm×2.8cm的低密度占位灶，动脉期强化明显，门脉期及延迟期强化消退，符合肝细胞癌典型表现，肝内胆管无扩张，胆囊大小形态正常，胰腺、脾脏未见异常，腹腔内无积液。结合病史及检查结果，临床诊断为“肝右叶肝细胞癌（CNLCⅠa期）、慢性乙型病毒性肝炎（代偿期）”，于202X年X月X日在全身麻醉下行“腹腔镜下肝右叶部分切除术”。

（三）手术与术后初期病情

手术过程顺利，术中探查见肝右叶肿瘤位于Ⅴ段，边界尚清，无肝外侵犯，腹腔内无腹水及转移灶。手术历时2小时40分钟，术中出血量约300ml，未输血，术中放置肝周引流管1根（型号14F，置于肝右叶手术创面旁）、胃管1根、导尿管1根。术后患者安返肝胆外科监护病房，给予全麻术后常规护理，包括吸氧（鼻导管3L/min）、心电监护、禁食水、胃肠减压、静脉补液（复方氨基酸250ml+10%葡萄糖500ml+维生素C2gqd，0.9%氯化钠注射液500ml+氯化钾1.5gbid）、抗感染（头孢哌酮舒巴坦钠2.0givgttq12h）、保肝（多烯磷脂酰胆碱465mgivgttqd）、止血（氨甲环酸1.0givgttqd）等治疗。

术后第1天，患者神志清楚，生命体征平稳：体温（T）37.2℃，脉搏（P）82次/分，呼吸（R）18次/分，血压（BP）125/80mmHg。主诉手术切口处轻度疼痛，视觉模拟疼痛评分（VAS）2分，无恶心、呕吐、腹胀等不适。查体：腹平软，手术切口敷料干燥，无渗血渗液，肝周引流管引流出淡红色血性液体，量约520ml，引流液清亮无浑浊；胃管引流出淡黄色胃液，量约180ml；导尿管引流出淡黄色尿液，量约1200ml。复查血常规：WBC8.3×10?/L，N%65%，Hb118g/L；肝功能：ALT165U/L，AST142U/L，TBIL22.3μmol/L，ALB35.8g/L。遵医嘱停止血药，继续当前治疗方案，鼓励患者床上翻身活动。

（四）胆漏发生与评估

术后第2天，患者生命体征出现变化：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/75mmHg。主诉切口疼痛无明显加重（VAS3分），但自觉腹胀，肝周引流管引流液颜色由淡红色转为黄绿色，质地稀薄，量增至780ml，引流液无异味。立即留取引流液送检，结果示引流液胆红素（DBIL）115μmol/L，明显高于血清胆红素水平；血常规：WBC10.5×10?/L，N%72%；肝功能：ALT158U/L，AST135U/L，TBIL28.6μmol/L，DBIL15.2μmol/L。床旁腹部超声检查示肝右叶手术创面旁见范围约5.0cm×4.2cm的液性暗区，考虑腹腔积液（胆汁性），肝内胆管无扩张。结合患者临床表现、引流液检查及影像学结果，临床确诊为“肝叶切除术后胆漏”，立即调整治疗方案：保持肝周引流管通畅，加强引流；增加静脉补液量至2500ml/d（含5%白蛋白10g）；继续抗感染治疗，密切监测病情变化。

二、护理问题与诊断

（一）体液不足的风险：与胆漏导致大量胆汁丢失有关

依据：患者术后第2天肝周引流管引流出黄绿色胆汁样液体780ml，远超术后第1天血性液体量（520ml），且引流液胆红素显著升高（115μmol/L）；患者术后禁食水，仅靠静脉补液维持体液平衡