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老年压疮高危患者个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者李桂兰，女性，78岁，于202X年X月X日因“左侧肢体活动障碍3天，加重1天”入院，入院诊断为“急性脑梗死（右侧基底节区）、高血压3级（很高危）、2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病（心功能Ⅱ级）”。患者独居，由邻居发现其左侧肢体无法活动后拨打120送入我院，入院时意识清楚，精神萎靡，沟通能力正常，能配合简单指令，但因肢体活动障碍存在焦虑情绪。

（二）现病史与既往史

现病史：患者3天前无明显诱因出现左侧肢体乏力，可扶墙行走，未重视；1天前晨起后发现左侧肢体完全无法活动，伴口角歪斜、言语略含糊，无头晕、头痛、恶心呕吐，无胸闷、胸痛、呼吸困难。家属无法及时联系，邻居发现后送至我院急诊，急诊查头颅CT示“右侧基底节区低密度影，考虑脑梗死”，急诊以“急性脑梗死”收入神经内科。入院时患者卧床，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力4级，日常生活完全依赖他人协助，近3天进食量减少，每日进食约200g米饭，饮水量约500ml，排便2次，为成形便，排尿正常，夜间睡眠差，易醒。

既往史：高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在140-150/80-90mmHg；2型糖尿病病史10年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，血糖控制不佳（空腹血糖波动在8.5-11.2mmol/L）；冠心病病史8年，长期口服“阿司匹林肠溶片100mgqd”“阿托伐他汀钙片20mgqn”，偶有胸闷症状，休息后可缓解；无手术史、输血史，无药物过敏史。

（三）身体评估

生命体征：入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压152/88mmHg，血氧饱和度97%（未吸氧状态）。

皮肤黏膜评估：全身皮肤色泽正常，弹性差（老年皮肤退行性改变），骶尾部皮肤发红，范围约3cm×4cm，压之不褪色（符合压疮Ⅰ期表现），左侧肩胛部、足跟部皮肤略显苍白，压之褪色，无破损、渗液；全身无水肿，黏膜无黄染、出血点，口腔黏膜湿润，无溃疡。

营养状况评估：身高158cm，体重52kg，体重指数（BMI）20.8kg/m2（正常范围18.5-23.9kg/m2，但结合老年患者及疾病状态，处于营养风险边缘）；血清白蛋白32.5g/L（正常参考值35-50g/L，偏低），血清前白蛋白180mg/L（正常参考值200-400mg/L，偏低），血红蛋白115g/L（正常参考值110-150g/L，正常下限）；患者近1个月因食欲下降，每日蛋白质摄入约30g（推荐量1.2-1.5g/kg，即每日需62.4-78g），存在蛋白质摄入不足。

肢体功能与活动能力评估：左侧肢体肌力0级（完全瘫痪），肌张力降低，右侧肢体肌力4级（能对抗中等阻力完成动作）；左侧肢体痛觉、触觉减退，右侧正常；Barthel指数评分15分（完全依赖，其中进食5分、穿衣0分、洗漱0分、如厕0分、行走0分、上下楼梯0分、床椅转移0分、大小便控制5分）；患者无法自主翻身，卧床期间需他人协助改变体位，每日自主活动时间＜1小时。

其他系统评估：神经系统：意识清楚，言语略含糊，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏；循环系统：心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；呼吸系统：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；消化系统：腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常（4次/分）；泌尿系统：膀胱叩诊无浊音，排尿正常，尿常规示白细胞（-）、尿糖（++）。

（四）辅助检查结果

实验室检查：血常规：白细胞6.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞百分比62%（正常50-70%），血红蛋白115g/L，血小板210×10?/L（正常100-300×10?/L）；生化指标：空腹血糖9.8mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖15.2mmol/L，糖化血红蛋白7.8%（正常4-6%）；血清白蛋白32.5g/L，血清前白蛋白180mg/L，总蛋白58g/L（正常60-80g/L）；尿素氮6.5mmol/L（正常3.2-7.1mmol/L），肌酐88μmol/L（正常44-133μmol/L）；电解质（钠、钾、氯、钙）均在正常范围。

影像学检查：头颅MRI（入院第2天）：右侧基底节区见片状长T1、长T2信号影，DWI序列呈高信号，提示急性脑梗死；胸部CT：双肺纹理略增粗，无明