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医保基金自查自纠报告及整改措施药店

为全面落实国家医疗保障基金监管要求，强化医保基金使用的合规性与安全性，我店严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等相关规定，于2023年7月至9月开展了为期三个月的医保基金使用专项自查自纠工作。本次自查覆盖药品进销存管理、医保结算操作、处方审核规范、人员培训落实等全流程环节，通过系统数据比对、现场核查、监控调阅、票据追溯等方式，全面梳理潜在风险点，现将自查情况及整改措施汇报如下：

一、自查工作开展情况

本次自查以“全面覆盖、精准排查、立行立改”为原则，成立由企业负责人任组长，质量负责人、医保专员、财务主管为成员的专项工作组，制定《医保基金使用自查清单》，明确28项检查要点，涵盖四大核心环节：一是药品管理环节，重点核查医保目录内药品与非目录药品的分类存放、进销存数据一致性；二是医保结算环节，比对医保系统结算数据与实际销售记录、患者购药信息的匹配度；三是处方审核环节，抽查近半年慢性病、特殊病用药的处方留存情况及审核流程；四是人员管理环节，核查员工医保政策培训记录及操作规范掌握情况。

自查过程中，工作组调取2022年1月至2023年6月医保结算数据3.2万条，与药店ERP系统销售数据逐条比对；现场清点医保目录内药品库存217种，核对入库单、销售单、盘点表；抽查处方留存档案1200份，涉及高血压、糖尿病等7类慢性病用药；组织全体23名员工开展医保政策闭卷测试，平均得分78分。通过多维度交叉验证，共梳理出5类13项具体问题，均建立整改台账，明确责任人和完成时限。

二、自查发现的主要问题

（一）药品进销存管理存在数据偏差

部分医保目录内药品存在“入库-销售-库存”数据不一致现象。例如，2023年3月入库的某品牌降血压药（规格：5mg×30片），系统显示入库100盒，销售记录95盒，但实际库存仅90盒，差额5盒未找到对应销售凭证或损耗记录。经追溯发现，主要原因为门店交接班时未严格执行药品出入库扫码登记，部分员工手工记录遗漏；此外，医保目录内药品与非目录药品（如保健品）存放区域标识不清晰，偶发混放导致盘点误差。

（二）医保目录外药品存在违规混刷现象

通过数据比对发现，2023年1月至6月，非医保目录的维生素类保健品、中药饮片（如枸杞、红枣）存在12笔医保结算记录，涉及金额2360元。经调阅监控及询问当事人，主要问题为：部分新入职店员对医保目录范围不熟悉，误将非目录药品录入医保系统；个别顾客要求“用医保卡支付更方便”，店员未严格拒绝，存在“人情操作”。

（三）处方审核流程不够规范

抽查1200份处方档案中，有152份存在缺陷：其中48份无医师签名或仅盖电子签章，未附医师执业编号；37份处方开具日期与购药日期间隔超过3天（慢性病用药一般规定3天内有效）；21份处方患者姓名与医保卡持有人不一致（如子女为父母代买，但未提供委托证明）；46份处方未标注药品规格、用法用量，仅写“按说明书服用”。上述问题反映出处方审核岗存在“重形式、轻实质”现象，审核药师对处方有效性、合理性的把关不够严格。

（四）医保系统操作不严谨

医保结算系统存在3类问题：一是部分购药信息未及时上传，2023年5月有7笔结算数据延迟24小时以上上传至医保局平台，导致数据同步异常；二是个别结算单备注信息缺失，如患者联系方式、购药用途未填写，无法满足事后追溯要求；三是系统权限管理松散，除医保专员外，2名收银员也具备修改结算记录的权限，存在数据被篡改风险。

（五）员工医保政策培训不足

23名员工的医保政策测试中，6人得分低于70分，主要薄弱点集中在：医保目录动态调整规则（如2023年新增的21种药品未掌握）、欺诈骗保行为界定（如“串换药品”“虚记费用”的具体表现）、医保基金使用责任（如个人违规需承担的法律后果）。近一年仅开展2次集中培训（2023年3月、7月），培训内容以操作流程为主，缺乏案例分析与政策解读，导致员工对合规要求理解不深。

三、整改措施及落实情况

针对自查发现的问题，工作组逐项制定整改方案，明确“短期立改、中期完善、长期巩固”的目标，截至2023年9月底，已完成11项问题整改，剩余2项（系统升级、长期培训机制）按计划推进中。

（一）强化药品进销存全流程管理

1.优化药品存放区域：在店内设置“医保药品专区”与“非医保药品专区”，安装醒目标识牌，明确分区管理责任人为门店组长，每日交接班时检查分区情况并记录。

2.规范出入库扫码登记：所有医保目录内药品入库、销售均通过ERP系统扫码操作，系统自动生成“入库-销售-库存”动态台账，每日闭店前由收银员与库管员共同核对，差异超过0.5%的需当日查明原因并上报。

3.每月开展全盘清点：由质量