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脑转移癌全脑放疗个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，56岁，汉族，初中文化，退休工人，家庭住址为某市某区，医保类型为职工医保。患者入院时由配偶陪同，沟通能力良好，能清晰表达自身不适，对疾病治疗有一定配合度，但因担心预后存在焦虑情绪。

（二）病史资料

既往史：患者于3年前因“左肺下叶腺癌”在当地医院行“胸腔镜下左肺下叶切除术”，术后病理提示：左肺下叶腺癌（ⅡB期，贴壁生长为主型），肿瘤大小3.5cm×2.8cm，无淋巴结转移（N0），无远处转移（M0）。术后遵医嘱行“培美曲塞二钠联合顺铂”化疗4周期（每21天1周期），化疗期间出现Ⅱ度恶心呕吐，经止吐治疗后缓解，未出现严重骨髓抑制。化疗结束后每3个月定期复查胸部CT、肿瘤标志物（CEA、CYFRA21-1），均未提示肿瘤复发。

现病史：患者1周前无明显诱因出现头痛，呈搏动性，以双侧颞部为主，晨起时症状加重，活动后稍缓解，无恶心呕吐、视物模糊、肢体抽搐等不适。自行口服“布洛芬缓释胶囊”（0.3g/次，每日2次）后，头痛症状可暂时缓解，但停药后复发。3天前头痛加重，VAS评分升至6分，影响夜间睡眠，遂来我院就诊。门诊行头颅增强MRI检查提示“右侧额叶、左侧顶叶转移灶”，为进一步治疗收入肿瘤科。入院时患者精神状态稍差，食欲正常，睡眠障碍（每日入睡时间约1小时），二便正常，体重近1周无明显变化（当前体重58kg，身高162cm，BMI22.1kg/m2）。

（三）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，均在正常范围。

一般状况：神志清楚，精神稍萎靡，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

神经系统评估：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；眼球运动正常，无复视；粗测视力、视野正常；双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜；伸舌居中，咽反射正常；右侧肢体肌力4级（可抗重力完成动作，但不能抗阻力），左侧肢体肌力5级（正常肌力），双侧肌张力正常；双侧腱反射对称（++），病理征（巴氏征、克氏征）均阴性；指鼻试验、跟膝胫试验稳准，闭目难立征阴性；头痛VAS评分6分，呈搏动性，无放射痛，晨起加重，口服止痛药后可缓解。

其他系统评估：胸廓对称，左肺下叶术后改变，呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。

（四）辅助检查

影像学检查：

头颅增强MRI（入院前1天，我院）：右侧额叶见类圆形强化灶，大小约2.3cm×1.8cm，边界清晰，周围见片状T2WI高信号水肿带（水肿范围约3.5cm×3.0cm）；左侧顶叶见小强化灶，大小约1.5cm×1.2cm，周围水肿较轻（范围约2.0cm×1.8cm）；脑室系统无扩张，中线结构居中，脑沟、脑回未见明显异常。

胸部CT（入院第2天，我院）：左肺下叶术后缺如，残肺未见明显结节或肿块影，纵隔内未见肿大淋巴结，双侧胸腔无积液，心影大小形态正常。

腹部超声（入院第2天，我院）：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，腹腔无积液。

实验室检查：

血常规（入院第1天）：白细胞计数6.2×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10?/L，均在正常范围。

肝肾功能（入院第1天）：谷丙转氨酶35U/L（参考值5-40U/L），谷草转氨酶28U/L（参考值8-40U/L），总胆红素12.3μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），血肌酐78μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），各项指标均正常。

电解质（入院第1天）：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），无电解质紊乱。

肿瘤标志物（入院第1天）：癌胚抗原（CEA）5.8ng/mL（参考值0-5ng/mL，轻度升高），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.2ng/mL（参考值0-3.3ng/mL，正常），神经元特异性烯醇化酶（NSE）12.5ng/mL（参考值0-16.3ng/mL，正常）。

其他检查：心电图（入院第1天）：窦性心律，大致正常心电图；肺功能检查（入院第3天）：轻度限制性通气