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狂犬病疫苗知情同意书电子版

患者基本信息：

姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________联系方式：__________就诊日期：__________年__________月__________日

本知情同意书旨在向您充分说明狂犬病疫苗接种的相关信息，包括必要性、风险、注意事项等，帮助您在完全知情的前提下自主决定是否接受接种。请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，可随时向接种医生咨询。

一、狂犬病及暴露后预防的必要性

狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要通过感染动物的唾液经破损皮肤或黏膜侵入人体。全球范围内，狂犬病的年死亡病例约5.9万例，我国虽通过疫苗普及显著降低了发病率，但仍有散发病例报告。狂犬病的潜伏期通常为1-3个月（可短至5天或长达数年），一旦出现临床症状（如恐水、怕风、咽肌痉挛、进行性瘫痪等），死亡率接近100%，目前尚无有效治疗手段。

暴露后预防（PEP）是狂犬病防治的核心措施，包括规范的伤口处理、狂犬病疫苗接种及必要时的被动免疫制剂（如狂犬病人免疫球蛋白/抗狂犬病血清）注射。根据《狂犬病预防控制技术指南（2016版）》，暴露分级及处理原则如下：

-I级暴露：接触或喂养动物，或完好的皮肤被舔舐。无需处理。

-II级暴露：裸露的皮肤被轻咬，或无出血的轻微抓伤、擦伤。需立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。

-III级暴露：单处或多处贯穿性皮肤咬伤/抓伤，或破损皮肤被舔舐，或黏膜被动物体液污染（如被舔舐眼睛、口腔）。需立即处理伤口，接种狂犬病疫苗，并在伤口周围浸润注射狂犬病人免疫球蛋白或抗狂犬病血清（抗血清需提前进行过敏试验）。

您本次暴露情况为：__________（由医生填写：动物种类、暴露时间、暴露部位、暴露程度等），经评估为__________级暴露，需采取__________（具体预防措施）。

二、狂犬病疫苗的基本信息

本次为您提供的狂犬病疫苗为__________（通用名称，如“人用狂犬病疫苗（Vero细胞）”），规格为__________（如0.5ml/剂），生产企业为__________，批准文号为__________（国药准字S+编号）。疫苗通过将狂犬病病毒固定毒接种Vero细胞，经培养、收获、灭活、纯化后制成，免疫原性良好，安全性已通过国家药品监管部门严格审评。

免疫程序：我国推荐的狂犬病疫苗接种程序包括“5针法”和“2-1-1法”（2剂次/3剂次程序）。

-5针法：于暴露后0（当天）、3、7、14、28天各接种1剂（共5剂）。

-2-1-1法：于暴露后0天接种2剂（左右上臂三角肌各1剂），7天、21天各接种1剂（共4剂）。

具体接种程序将根据您的暴露情况、疫苗类型及当地接种规范确定，医生会在接种前与您确认。

三、接种前评估与禁忌

为确保安全，接种前需完成以下评估：

1.暴露情况确认：医生将核对暴露时间、动物来源（如流浪犬/猫、家养宠物等）、伤口位置及严重程度（是否出血、深度等），并判断是否需联合使用被动免疫制剂。

2.既往史询问：需如实告知医生以下信息：

-过敏史：是否对疫苗成分（如庆大霉素、甲醛等）、其他生物制品或药物过敏；

-疾病史：是否患有严重慢性疾病（如未控制的癫痫、格林-巴利综合征等）、免疫功能低下（如HIV感染、恶性肿瘤）、神经系统疾病；

-用药史：近期是否使用免疫抑制剂（如激素、化疗药物）、免疫球蛋白或血液制品；

-其他：是否处于发热、急性疾病期，或妊娠期、哺乳期（妊娠期并非接种禁忌）。

3.当前健康状态：若您存在发热（体温≥37.5℃）、急性感染或其他严重疾病，医生将建议暂缓接种，待病情稳定后再行评估。

禁忌：狂犬病为致死性疾病，暴露后接种无绝对禁忌。若您对疫苗成分有严重过敏史（如接种后出现过敏性休克），医生将权衡利弊后决定是否接种，并做好急救准备。

四、疫苗接种的潜在风险与不良反应

狂犬病疫苗总体安全性良好，但作为生物制品，仍可能引发不良反应。根据国内外上市后监测数据，不良反应按发生频率分为以下几类：

（一）常见不良反应（发生率≥1%）

1.局部反应：接种部位疼痛、红肿、硬结，多在接种后24小时内出现，持续1-3天可自行缓解。

2.全身反应：轻度发热（体温≤38.5℃）、乏力、头痛、肌肉痛、关节痛，通常无需特殊处理，多饮水、注意休息即可；若体温＞38.5℃或持续超过48小时，可遵医嘱服用退热药物（如对乙酰氨基酚）。

（二）罕见不良反应（发生率0.1%-1%）

1.局部反应加重：接种部位出现直径＞5cm的红肿或化脓，需保持