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血透患者心衰个案护理

一、病例概况

患者男性，68岁，维持性血液透析（MHD）5年，每周3次常规透析治疗，基础疾病为糖尿病肾病、高血压3级（很高危组）。2025年10月因“呼吸困难、双下肢水肿加重3天”入院，诊断为慢性心力衰竭急性加重（NYHAIV级）。入院时体重较干体重增加4.5kg，BNP1860pg/mL，超声心动图示左心室射血分数（LVEF）38%，合并贫血（Hb82g/L）、电解质紊乱（血钾5.8mmol/L）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

容量负荷状态：患者透析间期每日饮水量约2000mL，未严格记录出入量，近1周体重增长达干体重的7.2%（超3-5%安全范围），表现为端坐呼吸、肺部湿啰音及双下肢凹陷性水肿。

心功能指标：心率112次/分，血压165/95mmHg，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，提示左心衰竭合并右心功能不全。

并发症风险：长期服用硝苯地平控释片（30mgqd）血压控制不佳，糖化血红蛋白7.8%，存在糖尿病心肌病变基础；透析中曾发生2次低血压（收缩压＜90mmHg），伴肌肉痉挛。

（二）治疗依从性评估

患者存在以下护理问题：

液体摄入管理不当：误认为“多喝水能排毒”，拒绝使用刻度水杯；

药物认知不足：自行停用美托洛尔（因“乏力”症状）；

自我监测缺失：未坚持每日称重，居家未记录血压、心率。

三、护理干预措施

（一）容量负荷管理

透析方案优化

调整透析模式为“序贯透析”：前2小时单纯超滤（UF）2000mL，后2小时改为常规透析，避免快速超滤导致的低血压；

延长单次透析时间至4.5小时，每周增加1次高通量透析，逐步清除体内潴留水分；

透析液钠浓度阶梯式下调（140→138→135mmol/L），减少口渴感及透析后口渴导致的饮水过量。

液体摄入控制

制定个性化饮水计划：每日总入量=前1日尿量+500mL，使用带刻度的专用水杯，分6次饮用（每次≤150mL）；

限制高盐食物：避免腌制品、罐头及加工肉，烹饪时用柠檬汁、香草替代食盐调味；

每日晨起排空膀胱后称重（固定衣物），若2日增重＞1kg，及时联系医护人员调整超滤量。

（二）药物治疗与监测

药物方案调整

利尿剂：呋塞米40mgivq12h（透析日停用），监测尿量及尿色，维持每日尿量＞800mL；

血管扩张剂：硝酸甘油10mg+NS50mL以5μg/min泵入，根据血压调整速率（维持收缩压130-140mmHg）；

神经内分泌抑制剂：重启美托洛尔缓释片（6.25mgqd起始），2周后无不适逐渐加量至25mgqd；

纠正并发症：重组人促红素3000IU每周2次皮下注射，蔗糖铁100mg每周1次静脉滴注，目标Hb提升至100-110g/L。

药物不良反应监测

利尿剂：每日监测电解质，若血钾＜3.5mmol/L，口服氯化钾缓释片1gtid；

硝酸酯类：观察头痛、面部潮红症状，若收缩压＜120mmHg暂停泵入；

强心药物：若使用地高辛（0.125mgqd），需监测心率（＜60次/分停药）及胃肠道反应（恶心、呕吐提示中毒风险）。

（三）营养与运动指导

饮食管理

蛋白质摄入：每日1.0g/kg（约60g/d），优先选择鸡蛋、鱼肉（清蒸）、鸡胸肉等优质蛋白，分3次均匀摄入；

电解质控制：避免香蕉、橙子（高钾）及坚果、蛋黄（高磷），采用“水煮弃汤”法处理蔬菜以减少钾含量；

营养补充：口服肾病专用营养制剂（含必需氨基酸及水溶性维生素），于透析后2小时服用（避免与透析中丢失的营养素冲突）。

康复训练计划

透析间期：每日床边坐位踏车训练2次，每次10分钟（心率控制在静息心率+20次/分以内）；

稳定期过渡：2周后改为室内步行，从50米/日开始，每周增加50米，以不出现气促为度；

禁忌情况：若出现胸闷、心悸或血压波动＞20mmHg，立即停止活动并休息。

（四）心理支持与家庭照护

多学科协作干预

心理医师每周1次认知行为治疗：通过“液体摄入日记”强化自我管理意识，纠正“饮水排毒”误区；

营养师参与制定食谱：结合患者口味设计低钠餐单（如冬瓜丸子汤、番茄炖鳕鱼），提高饮食依从性；

家属培训：指导家属识别心衰恶化征象（夜间憋醒、咳粉红色泡沫痰），掌握“120原则”（1分钟心率＞120次/分、收缩压＞180mmHg时立即就医）。

远程监测技术应用

配备智能血压计（蓝牙连接手机APP），每日早晚自动上传数据，医护人员实时查看并调整降压方案；

发放“心衰日记”记录表，记录体重、水肿程度、活动耐力变化，透析日由护士回收分析。

四、护理效果评价

（一）短期目标达成情况（干预2周后）

容量负荷：体重降至干体重（62kg），肺部啰音消失，BNP降至680pg/mL；

心功能改善：心率85次/分，血压140/85mmHg，可平卧入睡，NYHA分级降至Ⅱ级；

治疗依从性：掌握刻