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老年系统性硬化症个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某某，女性，72岁，退休教师，已婚，育有1子1女，子女均在本地居住，可提供照护支持。患者于2024年3月10日因“双手遇冷变色3年，皮肤硬化伴呼吸困难、吞咽困难6个月”入院，入院科室为风湿免疫科。主诉“近1个月呼吸困难加重，平地行走50米即需休息，吞咽固体食物时明显哽咽感，体重较6个月前下降5kg”。

（二）现病史

患者3年前无明显诱因出现双手遇冷后先苍白、再发紫、后潮红的“雷诺现象”，伴指尖麻木感，保暖后约10-15分钟可缓解，未予重视。6个月前逐渐出现双手掌指关节以下皮肤变硬，无法捏紧拳头，同时伴面部皮肤紧绷，额头皱纹减少，张口幅度缩小（最大张口度约3指）；随后出现活动后呼吸困难，夜间需高枕卧位，偶有干咳；进食时出现吞咽缓慢，固体食物易滞留食管，需饮水辅助下咽，伴上腹部饱胀感，无恶心呕吐。2个月前在外院就诊，查抗核抗体阳性，拟诊“系统性硬化症”，予“泼尼松10mgqd、甲氨蝶呤10mgqw”治疗，症状无明显改善，近1个月上述症状加重，遂来我院就诊，门诊以“系统性硬化症（可能合并肺间质病变、食管受累）”收入院。

（三）既往史

患者有“高血压病”史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；“2型糖尿病”史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L；无手术史、输血史；无药物及食物过敏史；预防接种史随当地计划进行。

（四）身体评估

一般状况：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压135/82mmHg，身高158cm，体重48kg，BMI19.2kg/m2（低于正常范围）。意识清楚，精神萎靡，营养中等，呈慢性病容，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜：面部皮肤紧绷发亮，鼻翼变尖，口唇变薄，张口受限；双手、双足皮肤硬化，累及掌指关节以下，皮肤弹性消失，触之如皮革样，无凹陷性水肿；双手指尖可见2处直径约0.3-0.5cm的浅表溃疡，表面有少量淡黄色渗液，无脓性分泌物；胸背部皮肤轻度硬化，按压时无疼痛，未见皮疹、出血点。

呼吸系统：呼吸浅快，节律规整，双侧胸廓对称，呼吸动度减弱；双肺听诊双下肺可闻及细湿啰音，未闻及干啰音；语音震颤双侧对称，无增强或减弱；叩诊双肺呈清音，肺下界位于右锁骨中线第6肋间，左腋中线第7肋间。

消化系统：腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大；肠鸣音正常，约4次/分；患者自述进食后30分钟内常出现上腹部饱胀，无反酸、嗳气。

心血管系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，未触及震颤；心音有力，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；周围血管征阴性，双侧足背动脉搏动对称，搏动强度减弱。

神经系统：意识清楚，言语流利，定向力正常；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；四肢肌力4级，肌张力正常；生理反射存在，病理反射未引出；双手、双足末端触觉、痛觉稍减退。

四肢关节：双手掌指关节、近端指间关节活动受限，被动活动时患者诉轻微疼痛，无红肿、畸形；双膝关节活动正常，无压痛。

（五）辅助检查

血常规（2024年3月10日）：白细胞6.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例65%（参考值50%-70%），淋巴细胞比例28%（参考值20%-40%），血红蛋白115g/L（参考值110-150g/L），血小板230×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

生化检查（2024年3月10日）：总蛋白65g/L（参考值60-80g/L），白蛋白32g/L（参考值35-50g/L，降低），球蛋白33g/L（参考值20-30g/L，升高）；尿素氮6.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），肌酐85μmol/L（参考值44-133μmol/L）；空腹血糖7.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L，升高）；钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），钠138mmol/L（参考值135-145mmol/L）。

自身抗体检测（2024年3月11日）：抗核抗体（ANA）阳性（1:320，核仁型），抗Scl-70抗体阳性（滴度1:100），抗核小体抗体阴性，抗双链DNA抗体阴性，类风湿因子（RF）阴性，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性。

影像学检查：

肺部C