皮肤完整性临终关怀个案护理报告.docxVIP

皮肤完整性临终关怀个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者姓名：李桂兰，性别：女，年龄：78岁，婚姻状况：丧偶，文化程度：小学，住院号：2025061208，入院时间：2025年6月12日，入院科室：老年病科（临终关怀病房），宗教信仰：无，主要照顾者：女儿（45岁，全职照顾）。

（二）主诉与现病史

主诉：全身多处皮肤破溃伴疼痛1月余，意识模糊、进食减少2天。

现病史：患者10年前因“脑梗死”遗留右侧肢体偏瘫，长期卧床（每日卧床时间＞20小时），需家属协助翻身。1月前家属发现患者骶尾部出现约2cm×3cm红斑，伴轻微肿胀，未予特殊处理；1周后红斑处皮肤破溃，出现渗液，逐渐扩大至4cm×5cm，同时双足跟、肩胛部相继出现皮肤发红、破溃，伴患者烦躁、呻吟（自述“疼得睡不着”）。2天前患者出现意识模糊，对呼唤反应迟钝，进食量从每日约300ml流食降至100ml以下，家属遂送至我院。入院时患者呈嗜睡状态，骶尾部创面渗液量中等，淡黄色，无明显异味，双足跟创面有少量渗血，肩胛部创面干燥。

（三）既往史与用药史

既往史：高血压病史15年（最高血压180/100mmHg），长期规律服药；2型糖尿病病史12年（空腹血糖波动于8-12mmol/L），予胰岛素治疗；脑梗死病史10年（遗留右侧肢体肌力3级）；无心脏病、慢性肾病、恶性肿瘤病史。

用药史：硝苯地平控释片30mgqd（口服，降压）；门冬胰岛素8Utid（餐前皮下注射，降糖）；甲钴胺片0.5mgtid（口服，营养神经）；入院前未使用止痛、创面护理相关药物。

（四）身体评估

一般情况：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg，血氧饱和度95%（自然空气下）；身高158cm，体重42kg，BMI17.2kg/m2（轻度营养不良）；意识嗜睡（GCS评分11分：睁眼3分，言语应答3分，肢体活动5分）；面容痛苦，被动体位，右侧肢体活动受限，左侧肢体可轻微活动；全身皮肤弹性差，干燥，无黄染、出血点。

皮肤专科评估：

骶尾部：创面面积5cm×4cm，深度达皮下组织（Braden压疮分期Ⅲ期），创面基底呈暗红色，可见少量坏死组织（约5%），渗液量中等（每日约10-15ml），淡黄色，无异味，创面周围皮肤红肿（范围约2cm），皮温略高。

双足跟：左足跟创面3cm×2cm（Braden压疮分期Ⅱ期），右足跟创面2.5cm×2cm（Braden压疮分期Ⅱ期），均达表皮层，基底淡红色，少量渗液（每日约3-5ml），左足跟创面边缘有轻微渗血。

肩胛部：右侧创面2cm×1.5cm（Braden压疮分期Ⅰ期），皮肤发红，按压后不褪色，创面干燥，无渗液。

其他系统评估：呼吸系统：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；循环系统：心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；消化系统：腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音3次/分（稍弱）；神经系统：右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）实验室与影像学检查

实验室检查（入院第1天）：

血常规：白细胞计数10.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比75%（正常参考值50-70%），血红蛋白95g/L（正常参考值110-150g/L，轻度贫血），血小板计数210×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）。

生化指标：血清白蛋白28g/L（正常参考值35-50g/L，中度低蛋白血症），血清总蛋白55g/L（正常参考值60-80g/L），空腹血糖9.8mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖13.2mmol/L，血肌酐85μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮7.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），电解质（钠、钾、氯）均在正常范围。

炎症指标：C反应蛋白18mg/L（正常参考值0-10mg/L，轻度升高），降钙素原0.2ng/ml（正常参考值0-0.5ng/ml，正常）。

影像学检查（入院第2天）：

骶尾部超声：提示皮下软组织水肿，范围约6cm×5cm，未见脓肿形成及骨质破坏。

胸部X线片：双肺纹理清晰，无明显炎症浸润影。

二、护理问题与诊断

依据NANDA-I护理诊断标准，结合患者评估结果，确立以下护理问题与诊断：

（一）皮肤完整性受损

与长期卧床局部组织受压（骶尾部、足跟、肩胛部）、中度低蛋白血症（血清白蛋白28g/L）、糖尿病（血糖控制不佳）导