2025 医学急危重症重症重症骨髓穿刺护理课件.pptxVIP

2025医学急危重症重症重症骨髓穿刺护理课件

演讲人

目录

01.

前言

07.

健康教育

03.

护理评估

05.

护理目标与措施

02.

病例介绍

04.

护理诊断

06.

并发症的观察及护理

08.

总结

01

前言

前言

作为一名在重症医学科（ICU）工作了12年的护理人员，我常说：“急危重症患者的每一次有创操作，都是一场与时间和风险的博弈。”骨髓穿刺术，这个在血液科、感染科看似常规的诊断手段，在急危重症领域却有着特殊的分量——它是明确血液系统恶性肿瘤、严重感染或不明原因血细胞异常的“金标准”，也是指导后续抢救方案的关键一步。

记得去年冬天，我们科收了一位45岁的急性髓系白血病患者，高热39.8℃、血小板仅8×10⁹/L，意识时而模糊。当时主治医生说：“必须尽快做骨髓穿刺明确分型，否则化疗方案无从下手。”可患者家属攥着我的手直发抖：“大夫，他现在这么虚，穿刺会不会要了命？”那一刻我深刻意识到，在急危重症场景下，骨髓穿刺的护理绝不是简单的“准备器械、协助操作”，而是需要从风险预判到心理支持，从操作配合到并发症防控的全链条精细化管理。

前言

今天，我将结合多年ICU实战经验，以真实病例为线索，和大家探讨急危重症患者骨髓穿刺的护理要点——这不仅是技术的传递，更是对“以患者为中心”理念的深度践行。

02

病例介绍

病例介绍

2024年11月，我们ICU收治了一位52岁男性患者，主诉“发热伴皮肤瘀斑1周，意识模糊12小时”。急诊查血常规：白细胞32×10⁹/L（原始细胞占68%），血红蛋白62g/L，血小板12×10⁹/L；凝血功能：PT18秒（正常11-14秒），APTT52秒（正常25-37秒）；C反应蛋白186mg/L（正常＜10mg/L）。结合外周血涂片见大量原始幼稚细胞，初步考虑“急性白血病伴DIC（弥散性血管内凝血）早期、脓毒症”。

患者既往体健，无血液系统疾病史，家属代诉近1个月无明显诱因体重下降8kg。入院时生命体征：T39.5℃，P128次/分，R26次/分，BP92/58mmHg（去甲肾上腺素维持），SpO₂95%（面罩吸氧5L/min）。意识呈嗜睡状，对疼痛刺激有反应，双侧瞳孔等大等圆（3mm），光反射迟钝；全身皮肤散在瘀点瘀斑，以双下肢为著，穿刺点（急诊已留置深静脉）渗血不止；双肺可闻及湿啰音，肠鸣音减弱。

病例介绍

患者家属情绪高度紧张，反复询问：“穿刺会不会加重出血？万一做了还是救不回来怎么办？”患者本人因意识模糊无法表达，但右手始终紧紧攥着被单，指节发白——这是潜意识里对疼痛和未知的抗拒。

这个病例的特殊性在于：患者处于急危重症“风暴眼”——血小板极低、凝血功能异常、感染未控制，骨髓穿刺既是“救命钥匙”，也是“风险放大镜”。如何在这样的高风险场景下保障操作安全，正是我们护理工作的核心挑战。

03

护理评估

护理评估

面对这样的患者，护理评估必须“快、准、全”。我和责任护士用了15分钟完成三级评估（床旁初评、系统复评、动态续评），重点聚焦以下维度：

生理状态评估

1

出血风险：血小板12×10⁹/L（＜20×10⁹/L属极高危），PT、APTT延长，皮肤瘀斑及静脉穿刺点渗血提示存在活动性出血倾向；患者意识嗜睡，无法配合制动，增加穿刺部位出血风险。

2

感染风险：高热、C反应蛋白显著升高、双肺湿啰音，提示存在肺部感染；骨髓穿刺属有创操作，可能诱发局部或全身感染扩散。

3

疼痛耐受：患者虽意识嗜睡，但对疼痛刺激有反应（压眶时皱眉、肢体回缩），需评估疼痛阈值；急危重症患者常因应激反应掩盖疼痛，需警惕操作后延迟性疼痛。

4

体位配合度：骨髓穿刺常用髂前/后上棘或胸骨穿刺点，患者需侧卧位或仰卧位。患者体型偏胖（BMI28），侧卧位时脊柱弯曲度可能受限，需评估体位调整的可行性。

心理与社会评估

患者家属文化程度为初中，对医学术语理解有限，反复询问“穿刺风险”“必要性”，表现出明显的“信息饥渴”和“决策焦虑”；患者本人虽意识模糊，但肢体语言（紧攥被单）提示潜在恐惧。

环境与操作条件评估

ICU环境相对封闭，需确保操作间紫外线消毒达标（当日已完成晨间消毒），备用器械（负压吸引、急救药品、升温设备）齐全；操作医生为血液科副主任医师（年骨髓穿刺量＞200例），经验丰富，但需确认其对急危重症患者的特殊处理经验。

通过评估，我们明确了核心矛盾：患者诊断需求的迫切性vs出血、感染、疼痛等并发症的高发性。这为后续护理诊断和措施制定提供了“精准靶点”。

04

护理诊断

护理诊断

基于评估结果，我们梳理出以下5项主要护理诊断（按优先级排序）：

有出血的危险与血小板减少、凝血功能异常、穿刺损伤有关

依据：血小板12×10⁹/L，PT/APTT延长，皮肤黏膜已存在出血表现。

有感染的危险与机体免疫力低下、有创操