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2025儿童Graves病甲亢管理指南(全文)

儿童Graves病（GD）是儿童期甲状腺功能亢进症（甲亢）最常见的病因，占儿童甲亢的85%-90%，好发于10岁以上儿童，女性多于男性（男女比约1:5-1:8）。其发病机制与自身免疫异常密切相关，促甲状腺激素受体抗体（TRAb）通过刺激甲状腺滤泡细胞导致甲状腺激素合成和分泌增加。儿童GD的临床表现、治疗反应及长期预后与成人存在差异，需结合生长发育特点制定个体化管理方案。

一、临床表现与评估

儿童GD的临床表现具有多样性，且易与其他儿科疾病混淆，需系统评估。典型症状包括高代谢症候群（易饥、多食、体重不增或下降、怕热、多汗）、甲状腺毒症相关症状（心悸、手抖、易激惹、注意力不集中）及甲状腺肿（弥漫性肿大，可闻及血管杂音）。儿童特有的表现需重点关注：生长发育方面，约30%-50%患儿出现身高增速（因甲状腺激素促进骨龄进展），但部分患儿因代谢亢进导致蛋白质分解增加，可能出现生长迟缓；骨骼系统可见骨龄超前（约60%患儿骨龄超过实际年龄1-3岁），严重者可伴骨质疏松；神经精神系统表现为情绪不稳、学习成绩下降、睡眠障碍，幼儿可能出现多动或淡漠；眼部症状（Graves眼病，GO）发生率约10%-20%，多为轻度（眼睑挛缩、凝视），中重度GO（复视、角膜暴露、视神经压迫）罕见，但需警惕进展风险。

体格检查需测量身高、体重、BMI，计算身高标准差评分（SDS）以评估生长状态；监测心率（静息心率常＞100次/分）、脉压（增大）；触诊甲状腺大小（按WHO分级：0级不可触及，1级可触及但不可见，2级可见且＜胸锁乳突肌内缘，3级超过内缘），注意质地、震颤；检查眼部体征（突眼度测量、眼睑闭合情况、眼球运动）；评估手颤（伸臂试验）、腱反射（亢进）。

二、诊断标准与辅助检查

诊断需结合临床症状、甲状腺功能检测及TRAb阳性。具体标准如下：

1.临床症状：符合上述高代谢症候群、甲状腺毒症表现及甲状腺肿；

2.甲状腺功能：血清促甲状腺激素（TSH）降低（＜0.1mIU/L），游离甲状腺素（FT4）升高（＞参考范围上限），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）升高（部分患儿仅FT3升高）；

3.TRAb阳性：TSH受体刺激性抗体（TSAb）或TRAb（包括阻断性抗体）阳性，是GD的特异性指标（儿童阳性率＞90%）；

4.排除其他甲亢病因：如甲状腺炎（亚急性、无痛性）、TSH瘤（TSH不降低）、外源性甲状腺激素摄入等。

辅助检查推荐：

-甲状腺超声：显示弥漫性增大、血流丰富（“火海征”），可排除结节性甲状腺肿或肿瘤；

-甲状腺摄碘率（RAIU）：GD表现为全腺摄碘率升高且高峰前移（2小时＞25%或24小时＞45%），用于鉴别甲状腺炎（摄碘率降低）；但儿童需谨慎使用（辐射暴露），可优先选择超声；

-血常规及肝肾功能：基线评估ATD治疗前的血细胞（尤其中性粒细胞）及肝功能；

-骨龄评估：左手腕X线片，判断骨龄与实际年龄的差异；

-心电图：评估心律失常（如窦性心动过速、房性早搏）；

-GO评估：突眼度测量（儿童正常上限：＜12岁≤14mm，≥12岁≤16mm），眼科检查（视力、视野、眼压、眼底）。

三、治疗策略与选择

儿童GD的治疗目标是控制甲状腺毒症、维持正常生长发育、预防并发症（如甲状腺危象、GO进展），并尽可能减少长期治疗对患儿生活质量的影响。目前主要治疗方式包括抗甲状腺药物（ATD）、放射性碘（RAI）及手术治疗，需根据患儿年龄、病情严重程度、治疗意愿及资源可及性综合决策。

（一）抗甲状腺药物（ATD）

ATD是儿童GD的一线治疗选择，尤其适用于初发、轻度甲亢、甲状腺轻度肿大及有手术/RAI禁忌的患儿。常用药物为甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）。

-药物选择：MMI为首选（除妊娠早期或甲状腺危象），因其半衰期长（6-8小时）、每日1次给药（依从性好）、肝毒性风险低于PTU（PTU肝衰竭发生率约1/20000，MMI约1/100000）。PTU仅用于：①妊娠早期（前3个月，减少胎儿畸形风险）；②甲状腺危象（抑制外周T4向T3转化）；③对MMI过敏或不耐受。

-剂量与调整：MMI起始剂量0.5-1.5mg/kg/天（最大5-10mg/天），分1-2次口服；PTU起始剂量5-10mg/kg/天（最大300-600mg/天），分3次口服。治疗4-6周后复查甲状腺功能，若FT4/FT3未下降，可增加剂量20%-30%；若已正常，进入维持期（MMI0.2-0.5mg/kg/天，PTU1-2mg/kg/天）。维持疗程推荐2-5年（儿童复发率高，延长疗程可降低复发风险），停药前需评估TRAb：若TRAb转阴且甲状腺功能正常持续12个月以上，复发风险约