2025年公共卫生老年人工作计划.docxVIP

2025年公共卫生老年人工作计划

紧密围绕“健康中国2030”规划纲要及国家应对人口老龄化战略部署，以“预防为主、综合干预、精准服务、共建共享”为原则，聚焦老年人全周期健康需求，着力解决老年人健康服务的可及性、公平性和有效性问题，推动公共卫生服务与养老服务深度融合，切实提升老年人健康获得感和生活质量。具体工作内容如下：

一、深化老年人健康管理服务，实现全周期动态覆盖

全面推进老年人健康档案动态管理与精准应用。依托基层医疗卫生机构，对辖区65岁及以上老年人健康档案进行年度集中复核，重点核查基础信息、既往病史、用药记录、生活方式等关键数据，确保电子档案与纸质档案一致率达98%以上。建立“健康档案-健康评估-干预措施-效果反馈”闭环管理机制，针对档案中筛查出的高血压、糖尿病、冠心病等慢性病患者，由家庭医生团队制定个性化健康管理方案，明确随访频次（高血压患者每季度至少1次面对面随访，糖尿病患者每2个月至少1次）、饮食运动指导要点及用药调整建议，同步录入电子健康档案并设置预警提醒。对失能半失能、独居、空巢等重点老年人群，将健康档案扩展至护理需求评估模块，纳入日常生活活动能力（ADL）、工具性日常生活活动能力（IADL）等指标，每半年复评一次，动态调整照护服务计划。

优化家庭医生签约服务内涵与质量。2025年目标实现65岁及以上老年人家庭医生签约服务覆盖率90%以上，其中失能半失能、慢性病失控制、严重精神障碍等重点人群签约率达100%。签约服务包在基础包（健康评估、健康教育、预约转诊）基础上，增设“个性化服务包”，包括认知功能筛查、营养评估、康复指导、安宁疗护等特色项目，由签约居民自主选择。建立家庭医生团队“1+1+N”协作模式（1名全科医生+1名公卫护士+N名志愿者/康复治疗师/心理咨询师），每季度开展“家庭医生进社区”活动，通过健康讲座、义诊咨询、上门服务等形式，重点解决老年人“签约容易履约难”问题。强化签约服务考核，将履约率、患者满意度、健康指标控制率（如高血压控制率≥65%、糖尿病规范管理率≥70%）纳入基层机构绩效考核，考核结果与绩效工资、评优评先直接挂钩。

二、强化老年疾病预防控制，构建三级预防体系

全面提升老年疫苗接种覆盖率与可及性。针对老年人高发的感染性疾病，重点推进流感疫苗、23价肺炎球菌多糖疫苗、带状疱疹疫苗接种工作。制定“阶梯式”接种计划：1-3月开展目标人群筛查（通过健康档案、社区摸排锁定60岁及以上老年人，尤其是合并慢性基础病、免疫功能低下者），4-6月在社区卫生服务中心、养老机构设置固定接种点，7-9月组织流动接种车进社区、进乡村，10-12月开展查漏补种。通过“健康码弹窗提醒+社区网格员入户宣传+家庭医生电话动员”三重宣传模式，提升接种知晓率；对行动不便的老年人提供“上门接种”服务，配备急救设备及医护人员全程监护。2025年目标实现60岁及以上老年人流感疫苗接种率≥60%、肺炎疫苗接种率≥40%、带状疱疹疫苗接种率较2024年提升20%。

系统开展老年综合征筛查与干预。在基层医疗卫生机构全面推广老年综合评估（CGA），将跌倒风险、认知功能、营养状况、抑郁情绪等4项指标纳入65岁及以上老年人年度健康体检必查项目。跌倒风险筛查采用Morse评分量表，对高风险人群（评分≥45分）提供防跌倒健康教育（如家居环境改造建议、平衡能力训练指导），并与社区合作增设防滑地砖、扶手等设施；认知功能筛查使用简易智力状态检查量表（MMSE），对筛查阳性者（MMSE≤24分）转诊至上级医院进行阿尔茨海默病专项诊断，确诊患者纳入慢性病管理，提供认知训练、药物干预及家庭照护者培训；营养状况评估采用微型营养评估简表（MNA-SF），对营养不良或风险人群制定个性化膳食方案，联合社区食堂提供“老年营养餐”配送服务；抑郁情绪筛查使用老年抑郁量表（GDS-15），对筛查阳性者由心理医生进行一对一干预，社区康复站开展团体心理辅导。2025年目标实现老年综合评估覆盖率85%以上，重点人群干预率90%以上。

三、推进医养结合服务体系建设，提升服务可及性

完善“15分钟老年健康服务圈”布局。以街道（乡镇）为单位，整合社区卫生服务中心、社区养老服务中心、日间照料中心等资源，建设“医养结合服务综合体”。综合体设置诊疗室、康复室、健康管理室、心理咨询室、膳食营养室等功能区域，提供基本医疗、康复护理、健康管理、心理支持、膳食指导“一站式”服务。2025年实现每个街道至少1个综合体覆盖，每个乡镇卫生院与1所敬老院建立紧密合作关系，为老年人提供“步行15分钟可达、骑行5分钟可至”的便捷服务。

深化医疗机构与养老机构合作机制。推动二级及以上医院与养老机构签订合作协议，建立“绿色通道”，为养老机构老年人提供优先就诊、双向转诊、远程会诊等服务。2025年目标实现80%