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2025年关于医疗监管专项监督检查的自查报告

为全面落实国家卫生健康委员会《关于开展2025年医疗监管专项监督检查工作的通知》（国卫监督发〔2025〕12号）要求，切实强化医疗机构依法执业主体责任，规范医疗服务行为，保障医疗质量安全与患者权益，我院于2025年3月至5月开展了为期3个月的医疗监管专项自查工作。本次自查严格对照《医疗质量安全核心制度要点（2025年修订）》《医疗机构从业人员行为规范》《基本医疗保险用药管理暂行办法》及传染病防控最新要求等文件，覆盖全院28个临床科室、8个医技科室、5个职能部门，重点围绕医疗机构资质与人员执业、医疗质量安全管理、药械全流程管理、医疗收费与医保基金使用、传染病防控与院感管理、患者权益保护六大核心领域展开，通过查阅资料、现场核查、系统追溯、患者访谈等方式，累计抽查病历3200份、药械出入库记录1.2万条、医保结算数据8000条、院感监测样本500份，访谈医护人员180人次、患者及家属260人次，形成自查问题清单6类23项，现将具体情况报告如下：

一、医疗机构资质与人员执业合规性自查情况

（一）机构资质方面。我院《医疗机构执业许可证》登记名称、地址、诊疗科目与实际执业一致，有效期至2027年12月，无超范围执业情况。2024年新增的“互联网医院”“康复医学中心”已完成备案，相关服务流程符合《互联网诊疗管理办法》要求，线上诊疗处方均经线下医师审核，未发现“挂证”“虚拟科室”等违规情形。

（二）人员资质方面。全院执业医师1120人、护士1860人、医技人员580人，均持有有效执业证书且注册在本院，注册范围与执业岗位一致。重点核查了新入职人员（2024年1月至今入职210人）的资质，其中3名护士因延续注册未及时办理被暂停执业，已于3月15日前完成补注册并恢复岗位；1名外科医师在2025年1月参与二级手术时，其《医师执业证书》执业范围为“外科专业”，但未取得二级手术授权，经核查系手术审批流程疏漏，已对科室主任及医务科负责人进行问责，修订《手术分级授权管理办法》，新增“电子授权书自动校验”功能，确保手术权限与资质实时匹配。

（三）外包服务管理方面。医学检验、病理诊断、消毒供应等第三方合作机构均具备相应资质，合同明确双方责任义务。2025年4月随机抽查2家合作检验机构，其出具的报告均标注本院名称及合作方信息，未发现“假报告”“漏检”现象；消毒供应中心2024年以来共处理器械包12.8万个，生物监测合格率100%，化学指示卡变色符合要求。

二、医疗质量安全管理落实情况

（一）核心制度执行。全院18项医疗质量安全核心制度均制定实施细则并定期培训考核。2025年1-5月，通过病历质控系统抽查运行病历1200份、归档病历2000份，其中98%的病历符合《病历书写基本规范》，2%存在“上级医师查房记录滞后（平均延迟8小时）”“抢救记录补记未标注时间”等问题，已对相关科室下发整改通知，要求运行病历查房记录24小时内完成，抢救记录6小时内补记并注明补记时间。手术安全核查执行率100%，2025年开展手术1.2万台，未发生接错患者、开错部位事件；危急值报告系统实现“自动提醒-双人确认-闭环反馈”，2025年1-5月触发危急值1800次，处理及时率99.8%，1例因检验设备故障导致的延迟已启动设备维护升级。

（二）医疗技术管理。2024年至今开展限制类医疗技术12项，均按要求备案。其中，“经导管主动脉瓣置换术（TAVI）”累计开展86例，手术成功率98.8%，并发症发生率2.3%，符合《限制类医疗技术临床应用管理规范》要求；2025年3月新增“人工智能辅助诊断技术”，已完成伦理审查及技术评估，未发现超范围应用或违规宣传“新技术疗效”行为。

（三）临床用血管理。2025年1-5月用血总量1200单位，均来自正规血站，输血前检测、血型交叉配血、输血记录完整率100%。通过信息化系统追溯，1例患者因Rh血型鉴定遗漏导致输血反应（已及时处理无严重后果），暴露出血型鉴定环节双人核对制度执行不到位，已在输血科增设“智能核对屏”，输血前需同时扫描患者腕带与血袋条码，系统自动比对血型、有效期等信息，杜绝人为失误。

三、药械全流程管理规范情况

（一）药品管理。药品采购严格执行集中带量采购政策，2025年1-5月采购药品3200种，其中国家集采药品占比68%，未采购目录外高价药。药库温湿度监控系统24小时运行，2025年4月2日因空调故障导致阴凉库温度升至26℃（标准≤20℃），持续1.5小时，已对库存的12种需阴凉保存药品进行质量评估，其中2种生物制剂（胰岛素、人血白蛋白）因温度超标启动召回程序，其余药品经检验合格后继续使用，同时更换备用空调并增加温湿度预警阈值（≥22℃触发警报）。

（二）