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2025年二甲复审妇幼保健医院院感科工作总结暨工作计划

2025年是我院迎接二级甲等妇幼保健院复审的关键之年，院感科在医院党政领导班子的统筹部署下，以《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《母婴保健机构院感防控指南》等规范为依据，紧密围绕“保安全、强基础、促提升”核心目标，以复审标准为导向，系统推进院感防控体系建设、重点环节管理及全员能力提升，现将本年度工作总结及2026年工作计划汇报如下：

一、2025年工作总结

（一）制度与体系建设：夯实防控基础

本年度重点完成院感制度“废改立”工作，结合复审标准及妇幼专科特点，梳理修订《产房医院感染防控操作流程》《新生儿科环境清洁消毒规范》《产后康复中心侵入性操作感染控制指南》等12项专科制度，新增《多重耐药菌跨科室转运管理流程》《医疗废物分类暂存点应急处置预案》2项制度，形成覆盖门急诊、住院、保健、后勤全链条的院感制度体系。同步优化三级质控网络，明确院感科-临床科室感控医生/护士-科室质控小组三级职责，通过每月科室自查、院感科抽查、季度多部门联查的“三查”机制，实现问题整改闭环率100%。全年召开院感管理委员会会议4次，专题讨论多重耐药菌防控、医疗废物规范化管理等6项重点工作，形成决议11项，推动制度落实与资源调配。

（二）培训与考核：提升全员防控能力

以“分层分类、精准培训”为原则，构建“基础培训+专科强化+应急演练”三维培训体系。基础培训覆盖全员，通过线上微课堂（全年推送24期）、线下集中授课（开展12场，覆盖1200人次），重点强化手卫生、医疗废物分类、标准预防等核心内容，考核通过率98.6%；专科培训针对产科、新生儿科、手术室等高危科室，联合临床专家制定《产房接产操作院感风险点清单》《新生儿暖箱清洁消毒SOP》等培训手册，开展“一对一”操作带教46次，专科人员防控技能考核优秀率92%；应急演练聚焦新冠病毒感染、流感等呼吸道传染病及职业暴露场景，联合医务科、护理部开展“产房疑似新冠产妇应急处置”“新生儿科护士针刺伤暴露处理”等实战演练6次，参演人员280人次，演练评估达标率95%，较2024年提升8个百分点。

（三）监测与干预：强化全流程风险管控

1.环境与物体表面监测：全年完成环境采样3200份（包括空气、物表、医务人员手、使用中消毒液等），总体合格率99.2%，较去年提升0.5个百分点。重点加强新生儿科暖箱内表面、产房分娩床台面、产后康复中心理疗设备接触面等高频接触部位监测，针对年初发现的2例新生儿科温箱紫外线消毒不彻底问题，立即更换3台老化设备，调整消毒频次为“使用后+每日终末”，后续采样合格率100%。

2.手卫生依从性管理：通过“智能手消监测系统”实时追踪，结合现场暗查，全年手卫生依从率95.3%（目标95%），较去年提升2.1%；手卫生正确率98.7%，达标率100%。针对门诊注射室、儿科输液区等依从率较低区域（92%-93%），增设移动手消液器20台，开展“手卫生之星”月度评选，3个月后依从率提升至96%以上。

3.消毒灭菌质量控制：严格监管消毒供应中心（CSSD）及各科室自行消毒物品，全年监测灭菌包18000个，生物监测120次，化学指示物合格率100%，生物监测全部达标；复用医疗器械清洗质量合格率99.8%，较去年提升0.3%。针对口腔科手机灭菌追溯系统偶发数据延迟问题，协调信息科升级系统，实现“清洗-消毒-灭菌-使用”全流程实时可查。

4.重点部门与高危环节管理：产科、新生儿科、手术室作为院感防控“三大堡垒”，实施“一科室一方案”管理。产科严格落实“接产前后双消毒”“器械双人核查”制度，全年无分娩相关感染暴发；新生儿科推行“分区管理+接触隔离”，针对3例MRSA定植患儿，采取单独病室隔离、医护人员专用诊疗车等措施，未发生交叉感染；手术室加强连台手术间空气消毒，采用过氧化氢喷雾消毒替代传统紫外线，空气采样合格率从97%提升至99%。

5.医疗废物与污水管理：联合后勤科规范医疗废物分类、收集、转运流程，全年医疗废物交接登记完整率100%，暂存点环境监测合格率100%；污水站每日监测余氯及粪大肠菌群，全年数据达标率100%，未发生因管理不当导致的环保投诉。

（四）多部门协作与持续改进

建立“院感+临床+后勤+信息”多学科协作机制，针对院感防控难点问题联合攻关。例如，针对产后康复中心艾灸治疗烟雾导致空气菌落数升高问题，与设备科共同加装高效空气净化装置，改造后空气采样合格率从89%提升至98%；针对新生儿科医护人员因频繁穿脱隔离衣导致的工作效率下降问题，与护理部优化“接触不同患儿”的隔离衣更换标准，在确保安全的前提下减少更换频次，医护满意度提升20%。全年通过PDCA循环解决院感问题23项，其中“