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细菌性心肌炎轻度个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者张某，女性，45岁，已婚，育有1子，从事行政工作，家庭住址为某市某区。患者于202X年X月X日因“胸闷、胸痛3天，伴发热1天”入院，入院诊断为“细菌性心肌炎（轻度）、2型糖尿病”。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现胸闷，呈持续性钝痛，无放射痛，活动后加重，休息后可稍缓解；1天前出现发热，最高体温38.8℃，无寒战、咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无呼吸困难。自行服用“布洛芬缓释胶囊”后体温降至37.5℃，但胸闷、胸痛症状未缓解，遂至我院急诊就诊。急诊查血常规示白细胞12.5×10?/L、中性粒细胞百分比82%；心肌酶谱示CK-MB28U/L、肌钙蛋白I0.5ng/mL；心电图示窦性心动过速、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平，为进一步治疗收入心内科病房。

患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲下降，睡眠差（夜间因胸闷需频繁改变体位），大小便正常，近3天体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往史：患者有2型糖尿病史5年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5g，每日2次”，未规律监测血糖，空腹血糖波动在7.5-9.0mmol/L，餐后2小时血糖波动在10.0-12.0mmol/L；无高血压、冠心病、肝炎、结核等病史；无手术、外伤史；无输血史；无药物过敏史。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史；无吸烟、饮酒史；无粉尘、化学物质接触史；规律作息，日常活动量中等，发病前1周曾因“感冒”劳累加班。

家族史：父亲患有2型糖尿病，母亲身体健康，无心血管疾病家族史，儿子身体健康。

（四）体格检查

生命体征：体温38.5℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg，体重60kg，身高160cm，BMI23.4kg/m2（正常范围）。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大；口唇无发绀，咽部轻度充血，扁桃体无肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围正常；心界不大，心率98次/分，律齐，心音稍低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。

四肢：双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常；生理反射存在，病理反射未引出；足背动脉搏动对称有力。

（五）辅助检查

实验室检查：

血常规（入院当日）：白细胞12.5×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比82%（参考值50%-70%），淋巴细胞百分比15%（参考值20%-40%），血红蛋白130g/L（参考值115-150g/L），血小板250×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

心肌酶谱（入院当日）：CK-MB28U/L（参考值0-25U/L），肌钙蛋白I0.5ng/mL（参考值0-0.1ng/mL），肌红蛋白35ng/mL（参考值0-70ng/mL），肌酸激酶180U/L（参考值40-200U/L）。

血糖（入院当日）：空腹8.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时11.5mmol/L（参考值＜7.8mmol/L），糖化血红蛋白7.3%（参考值4.0%-6.5%）。

血生化：谷丙转氨酶35U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶32U/L（参考值0-40U/L），血肌酐75μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮5.0mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（参考值135-145mmol/L）。

血培养（入院第2天）：草绿色链球菌阳性（药敏试验示对青霉素敏感）。

C反应蛋白（入院当日）：25mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原0.5ng/mL（参考值0-0.5ng/mL）。

影像学与心电检查：

心电图（入院当日）：窦性心动过速（心率98次/分），Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平，无病理性Q波及ST段抬高或压低。

心脏超声（入院第3天）：左心室舒张末期内径50mm（参考值35-55mm），左心室收缩末期内径32mm（参考值25-40mm），左心室射血分数58%（参考值50%-70%）；各心腔大小正常，室壁厚度正常，室壁运动协调，未见节段性运动异常；各瓣