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稳定型心绞痛低危个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，男性，52岁，汉族，已婚，职业为办公室职员，于202X年X月X日因“反复胸骨后压榨样疼痛3个月，加重1周”入院。患者身高175cm，体重78kg，体重指数（BMI）25.4kg/m2（超重，正常范围18.5-23.9kg/m2）；入院时体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg（正常高值，正常范围90-139/60-89mmHg）。患者初中文化程度，家庭经济状况良好，医疗费用由职工医保承担，家属（妻子）陪伴入院，对患者病情较为关心，愿意配合护理工作。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，疼痛范围约手掌大小，无放射痛，发作时伴轻微胸闷、出汗，无头晕、恶心、呕吐。疼痛多在劳累（如爬3层楼梯、快走10分钟）或情绪激动后出现，休息3-5分钟或舌下含服硝酸甘油0.5mg后1-2分钟可缓解，发作频率约每周1-2次，疼痛数字评分（NRS）4-5分（0分为无痛，10分为剧痛）。近1周患者自觉疼痛发作频率增加至每周2-3次，发作诱因无明显变化，缓解方式同前，但发作时胸闷症状较前明显，遂至我院就诊，门诊以“稳定型心绞痛”收入心内科。

入院后追问病史，患者近3个月睡眠质量稍差，每晚入睡时间约1小时，夜间偶因担心病情觉醒，每日睡眠时间约5-6小时；食欲正常，二便规律；日常活动量少，除上下班步行（每日约10分钟）外，无其他运动习惯。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：患者有高血压病史5年，最高血压150/90mmHg，长期口服苯磺酸氨氯地平片5mgqd（每日1次），血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认食物、药物过敏史。

个人史：吸烟20年，每日10支，无饮酒史；长期高盐饮食，每日食盐摄入量约8g（推荐量≤5g/d），喜食咸菜、腌肉等腌制食品；近5年因工作繁忙，长期久坐（每日办公时间约8-10小时），每周运动次数＜1次；否认长期接触粉尘、化学物质史。

家族史：父亲患有高血压（65岁确诊），母亲身体健康；否认家族中有冠心病、糖尿病、猝死等疾病史。

（四）体格检查

一般情况：神志清楚，精神尚可，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻通气良好，鼻窦无压痛；口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性；双侧甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音；双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围约2.0cm；心音有力，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及收缩期、舒张期杂音；未闻及心包摩擦音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性；肠鸣音正常，约4次/分。

四肢：四肢无畸形，关节无红肿、压痛；双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称有力；生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

心电图（ECG）：入院静息ECG示窦性心律，心率70次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平（提示心肌轻度缺血可能），余导联未见明显异常；运动负荷试验（Bruce方案）：运动6分钟时患者出现胸骨后压榨样疼痛，NRS3分，同步ECG示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV（提示心肌缺血），停止运动后3分钟症状缓解，ST段恢复至基线水平，试验结果阳性（低危型，缺血程度轻）。

心肌酶谱及心肌损伤标志物：肌酸激酶（CK）65U/L（正常范围40-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）8U/L（正常范围0-25U/L），心肌肌钙蛋白I（cTnI）0.01ng/mL（正常范围0-0.04ng/mL），均在正常范围，排除急性心肌梗死。

血常规与凝血功能：白细胞计数（WBC）6.5×10?/L（正常范围4-10×10?/L），血红蛋白（Hb）135g/L（正常范围120-160g/L），血小板计数（PLT）220×10?/L（正常范围100-300×10?/L）；凝血酶原时间（PT）12.5秒（正常范围11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT