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膝关节后脱位个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，45岁，建筑工人，因“外伤后左膝关节疼痛、活动受限4小时”于2025年6月12日14:00收入我院骨科。患者身高175cm，体重68kg，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史；已婚，育有1子，家庭关系和睦，经济状况中等，对疾病预后存在担忧。

（二）主诉与现病史

患者于2025年6月12日10:00骑电动车时与小型汽车相撞，左膝部直接撞击地面，当即出现左膝关节剧烈疼痛，无法站立及屈伸，伴局部迅速肿胀，无皮肤破损、出血，无头晕、头痛、恶心呕吐，无胸闷、胸痛及肢体麻木。家属紧急将其送至我院急诊，急诊行左膝关节正侧位X线示“左膝关节后脱位”，予膝关节临时制动、冷敷处理后，以“左膝关节后脱位”收入我科。入院时患者神志清楚，精神差，左膝关节疼痛剧烈，NumericalRatingScale（NRS）疼痛评分8分，主动活动完全受限。

（三）既往史与个人史

既往体健，无慢性疾病史；否认肝炎、结核等传染病史；无输血史；预防接种史随当地计划进行。个人史无吸烟、饮酒习惯，无长期服用药物史；职业为建筑工人，日常工作需频繁蹲起、负重，既往无膝关节疼痛或活动异常史。

（四）体格检查

全身检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg；神志清楚，精神差，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无畸形，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；颈软无抵抗，气管居中；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（4次/分）；脊柱生理曲度存在，无压痛、叩击痛。

局部专科检查：左膝关节明显肿胀，膝周皮肤张力高，皮温较对侧高1.2℃；膝关节压痛显著，以膝后内侧为主，压痛范围约5cm×4cm；膝关节活动度受限，被动屈曲约10°，伸直不能；抽屉试验：后抽屉试验阳性（胫骨平台向后移位约1.5cm），前抽屉试验阴性；内外翻应力试验阴性，侧方应力试验阴性；麦氏征阴性；足背动脉搏动可触及（搏动强度3级），足趾感觉、活动正常，末梢毛细血管充盈时间约2秒，未见明显血液循环障碍。

（五）辅助检查

膝关节X线（2025年6月12日13:00，片号XR20250612089）：左膝关节后脱位，胫骨平台相对于股骨髁向后移位约1.5cm，股骨、胫骨及髌骨未见明显骨折线，关节间隙未见狭窄，关节腔内可见少量积液影。

膝关节CT平扫+三维重建（2025年6月12日15:30，片号CT20250612156）：左膝关节后脱位复位后，胫骨平台与股骨髁对位基本正常；后交叉韧带起点处见撕脱骨片（大小约0.8cm×0.5cm），内外侧副韧带连续性尚可；关节腔内见少量液性密度影，提示积液；未见明显骨性结构异常。

膝关节MRI（2025年6月13日9:00，片号MRI20250613024）：左膝关节后交叉韧带完全断裂，断端回缩、信号增高；内侧半月板后角见线状高信号（未达关节面），考虑轻度损伤；关节囊内见少量短T1、长T2信号影，提示积血；髌上囊见少量长T2信号影，提示积液；股骨、胫骨骨髓信号未见异常。

实验室检查：血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白135g/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒；肝肾功能、电解质均在正常范围；C反应蛋白8mg/L（正常参考值0-10mg/L）。

二、护理问题与诊断

依据患者病情评估结果，结合北美护理诊断协会（NANDA-I）护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）急性疼痛：与膝关节后脱位致软组织损伤、关节内积血积液及手术创伤有关

证据支持：患者入院时NRS疼痛评分8分，表情痛苦，被动活动膝关节时疼痛加剧；术后2小时NRS评分7分，主动活动时疼痛明显，需依赖镇痛药物缓解。

（二）肢体活动障碍：与膝关节后脱位、疼痛及术后制动有关

证据支持：患者入院时左膝关节屈曲仅10°，伸直不能，无法站立及行走；术后需佩戴膝关节支具（伸直位锁定）制动，主动活动完全受限，需协助完成床上翻身、体位变换。

（三）有皮肤完整性受损的风险：与术后长期卧床、膝关节肿胀致局部皮肤受压及活动减少有关

证据支持：患者术后需卧床7-10天，左膝关节周围皮肤张力高；Braden压疮风险评估评分18分（中度风险）；初期翻身依从性差，存在骶尾部、足跟部皮肤受压风险。

（四）焦