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细菌性心肌炎重度个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，42岁，已婚，从事建筑行业工作，既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术、外伤史，家族中无遗传性疾病史。患者于202X年X月X日因“发热伴胸闷、气促5天，加重1天”急诊入院。

（二）现病史

患者5天前无明显诱因出现发热，初始体温38.2℃，伴畏寒、乏力，自行口服“布洛芬缓释胶囊”后体温降至37.5℃，但仍感胸闷，活动后明显加重，休息后可稍缓解，未前往医院就诊。3天前发热再次加重，体温最高达39.8℃，伴咳嗽、咳少量白色黏痰，胸闷、气促症状加剧，夜间不能平卧，需高枕卧位，自行增加“布洛芬”剂量后效果不佳。1天前患者出现端坐呼吸，咳嗽加重，咳粉红色泡沫样痰，伴头晕、心慌，家属遂送至我院急诊。急诊查血常规示白细胞18.6×10?/L，中性粒细胞百分比92.3%；心肌酶谱示肌钙蛋白I12.8ng/mL；心电图示窦性心动过速、频发室性早搏；以“疑似重症心肌炎”收入心内科重症监护室（CCU）。

（三）身体评估

入院时查体：体温39.2℃，脉搏128次/分，呼吸32次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度88%（未吸氧状态）。神志清楚，急性病容，端坐位，口唇发绀，双侧球结膜轻度水肿。颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性。双肺叩诊呈清音，双肺底可闻及广泛湿性啰音，未闻及干性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1.5cm，搏动减弱；心率128次/分，律不齐，可闻及频发室性早搏，心音低钝，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向腋下传导。腹软，无压痛、反跳痛，肝肋下2cm，质软，有轻压痛，脾未触及，移动性浊音阴性。双下肢轻度凹陷性水肿，双侧足背动脉搏动可触及。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规（入院时）：白细胞18.6×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比92.3%（正常参考值50-70%），淋巴细胞百分比6.5%（正常参考值20-40%），血红蛋白125g/L（正常参考值120-160g/L），血小板230×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；心肌酶谱（入院时）：肌钙蛋白I12.8ng/mL（正常参考值0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）86U/L（正常参考值0-25U/L），乳酸脱氢酶（LDH）380U/L（正常参考值109-245U/L）；脑钠肽（BNP）2800pg/mL（正常参考值100pg/mL）；血生化：血钾3.4mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血清白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L），肝肾功能未见明显异常；血培养（入院后第2天回报）：培养出金黄色葡萄球菌，药敏试验示对青霉素钠、头孢唑林敏感。

影像学与心电图检查：心电图（入院时）：窦性心动过速（心率128次/分），频发室性早搏（每小时15-20次），Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V4-V6导联ST-T段压低0.2-0.3mV；心脏超声（入院后第1天）：左心室舒张末期内径58mm（正常男性55mm），左心室收缩末期内径46mm（正常男性40mm），左心室射血分数（LVEF）32%（正常参考值50%），左心室壁运动普遍减弱，心尖部可见大小约0.8cm×1.2cm附壁血栓形成，二尖瓣中度反流，三尖瓣轻度反流；胸部CT（入院时）：双肺下叶可见散在斑片状模糊影，提示肺淤血伴轻度炎症。

二、护理问题与诊断

（一）心输出量减少

与心肌受金黄色葡萄球菌感染致心肌细胞坏死、心肌收缩力显著下降（LVEF32%）、心律失常（频发室性早搏）有关。依据：患者血压偏低（95/60mmHg），心率增快（128次/分），心尖部闻及收缩期杂音，心脏超声示LVEF降低、心腔扩大，双下肢水肿。

（二）气体交换受损

与肺循环淤血（双肺底湿性啰音、胸部CT示肺淤血）、呼吸频率增快（32次/分）、口唇发绀、血氧饱和度降低（88%）有关。依据：患者端坐呼吸，咳粉红色泡沫样痰，双肺底湿性啰音，未吸氧状态下血氧饱和度90%。

（三）体温过高

与金黄色葡萄球菌感染致机体炎症反应有关。依据：患者入院时体温39.2℃，既往5天持续发热（最高39.8℃），血常规示白细胞及中性粒细胞百分比显著升高。

（四）焦虑

与病情危重（端坐呼吸、气促明显）、对疾病预后不确定、住院环境陌生有关。依据：患者入院时表情紧张，频繁询问“我会不会有生命危险”“什么时候能好”，焦虑自评量表（SA