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胃癌合并卵巢转移个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李女士，48岁，汉族，已婚，育有1子（18岁，体健），无业，家庭经济状况中等。主诉“上腹部隐痛3个月，加重伴下腹部坠胀1个月”，于202X年X月X日入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史；无烟酒嗜好，无有毒有害物质接触史，家族中无恶性肿瘤病史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，进食后疼痛加重，休息后可稍缓解，未予重视；伴食欲减退，每日进食量较前减少约1/3（原每日进食量约600g，现约400g），以软烂食物为主，偶有反酸、嗳气，无恶心呕吐。1个月前上述症状加重，出现下腹部坠胀感，活动后明显，伴腹胀，夜间疼痛加剧，影响睡眠（每日睡眠时间从7小时降至不足4小时）；近3个月体重从63kg降至55kg，下降8kg。1周前于当地医院就诊，胃镜检查示“胃窦部溃疡型肿物”，活检病理提示“低分化腺癌”；为进一步诊治来我院，门诊以“胃癌”收入肿瘤科。

（三）体格检查

入院当日体格检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg；身高160cm，体重55kg，BMI21.5kg/m2。神志清楚，精神萎靡，贫血貌（面色苍白），全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结（颈部、腋窝、腹股沟）未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，腹围85cm，上腹部及下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张；肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性（提示腹腔积液）；肠鸣音减弱，约3次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

胃镜检查（外院，入院前1周）：胃窦部见一2.5cm×3.0cm溃疡型肿物，边缘隆起、质硬，触之易出血，胃腔狭窄（镜身可通过），胃黏膜充血水肿；病理活检示“（胃窦）低分化腺癌”。

腹部增强CT（我院，入院当日）：胃窦壁不均匀增厚，最厚处约1.2cm，增强扫描可见强化；胃周见多发肿大淋巴结，最大径1.8cm；双侧卵巢见囊实性占位，左侧4.2cm×3.5cm，右侧3.8cm×3.2cm，边界不清、强化不均；腹腔内见少量积液，深度约2.1cm；肝、脾、胰腺未见明显转移灶。

妇科超声（我院，入院次日）：双侧卵巢增大，内探及囊实性回声，左侧4.3cm×3.6cm，右侧3.9cm×3.3cm，内部回声杂乱，可见丰富血流信号；提示“双侧卵巢占位性病变（转移瘤可能）”。

实验室检查（入院当日）：

血常规：白细胞5.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞比例65%（正常50%-70%），血红蛋白92g/L（正常115-150g/L，轻度贫血），血小板230×10?/L（正常100-300×10?/L）；

生化指标：白蛋白30g/L（正常35-50g/L，低蛋白血症），前白蛋白150mg/L（正常200-400mg/L，降低），总胆红素15.2μmol/L（正常3.4-20.5μmol/L），谷丙转氨酶28U/L（正常7-40U/L），血肌酐65μmol/L（正常44-133μmol/L）；

肿瘤标志物：CEA45.3ng/mL（正常5ng/mL），CA125189U/mL（正常35U/mL），CA19-935U/mL（正常37U/mL）。

病理会诊（我院，入院第3天）：（胃窦）低分化腺癌，免疫组化：CK7（+）、CK20（+）、CDX-2（+）、Her-2（1+）、Ki-67（约60%+），符合胃肠道来源腺癌。

（五）病情评估总结

患者明确诊断为“胃窦低分化腺癌（cT3N1M1，IV期），合并双侧卵巢转移、腹腔积液、轻度贫血、低蛋白血症”。目前核心问题：上腹部疼痛（NRS评分6分）、下腹部坠胀、腹胀、食欲减退、精神萎靡；存在疼痛控制、营养支持、心理疏导及并发症预防（化疗不良反应、肠梗阻、腹腔感染）的迫切护理需求，需制定个体化护理方案。

二、护理问题与诊断

（一）疼痛：与肿瘤侵犯、腹腔积液相关

与胃癌肿瘤组织侵犯胃窦壁及浆膜层、双侧卵巢转移灶压迫周围组织、腹腔积液牵拉腹膜有关。证据：患者主诉上腹部持续性隐痛伴下腹部坠胀，活动后疼痛NRS评分升至7-8分，夜间疼痛加剧（NRS6-7分），每日睡眠时间不足4小时；被动半坐卧位时疼痛稍缓解，按压上腹部时压痛明显。

（二）营养失调：低于机体需要量

与胃癌致胃腔狭窄、消化吸收障碍，肿瘤高代谢消耗，腹腔积液压迫